杜宗雷，臧鑫，王玉其，孙晓斐

心力衰竭是危害人民健康的重大疾病，其发病率日益升高［1］。心肌收缩时相电活动异常可以引起复杂的后果，体表心电图QRS波群的增宽提示心肌电活动传导速度减慢。传导延缓可以引起心力衰竭患者死亡率和致残率的增加［2］。电机械不同步将损害心肌收缩和舒张的协调，也会引起心脏重大事件的发生［3］。本研究将探索左心室收缩不同步对扩张性心肌病患者死亡率的影响。

1 资料和方法

对象:2005-01至2007-11因心力衰竭住我院的扩张性心肌病患者62例(男39、女23);入选患者先前未进行心脏再同步化治疗;所有患者均行标准12导联心电图、心脏彩色超声(包括组织多普勒成像)及冠状动脉造影检查(冠状动脉狭窄超过50%的患者被排除);所有患者均接受标准药物治疗:包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、利尿剂及地高辛等。患者心功能以纽约心脏协会(NYHA)心功能分级标准进行评定;伴有高血压病、冠心病、瓣膜病、先天性心脏病及心房颤动的患者被作为排除标准。入选患者根据心室内延迟时间(IVD)分为2组:IVD≤65ms组(n=10)，IVD＞65ms组(n=52)。

超声心动图检查:均采用Vingmed Vivid System 5(GE电子，挪威)及2.5兆赫传换器。二维超声均行胸骨旁长短轴、心尖部两腔、三腔及四腔扫描。左心室收缩期舒张期直径及左心室射血分数均采用B超及M超测定(双平面Simpson法)。组织多普勒超声采用2.5～3.5 MHz传感器及二次谐波成像技术，记录图像心尖部两腔、三腔及四腔扫描。对于区域心肌功能的评价，样本采集于下列区域心肌的基底和中间部(间隔部、前壁、侧壁，下壁，后壁及前间隔)，应用组织多普勒超声获得同步超声记录。测量12块区域心肌的收缩期速度峰值及每一块区域的QRS起始至峰速时间，即收缩达峰时间(Ts);计算12节段的Ts的标准差(Ts-SD)及IVD。

临床随访及终点:随访时间为943～1583(1253±177)d，主要终点定义为全因死亡包括猝死(入院后24 h内心原性猝死)，进展性心力衰竭死亡。

2 结果

两组患者在年龄、左心室射血分数、收缩期及舒张期直径、伴有严重二尖瓣反流的患者、临床用药情况及NYHA心功能分级方面差异无统计学意义(P＞0.05)。与IVD≤65 ms组相比，IVD＞65 ms组女性患者、左束支传导阻滞发生率显著增多，Ts-SD、QRS间期、IVD显著延长(P均＜0.05～0.01)，详见表1。

表1 入选患者临床及超声心动图特点()

表1 入选患者临床及超声心动图特点()

注:与 IVD≤65 ms组比较*P＜0.05＊＊P＜0.01;NYHA:纽约心脏协会 Ts-SD:收缩达峰时间的标准差 IVD:心室内延迟时间ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 ARB:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

项目 IVD≤65 ms组(n=10)IVD＞65 ms组(n=52)35±11 42±17女性［例(%)］1(10) 22(42)＊＊NYHA 心功能分级 1.8±0.8 2.1±0.9左束支传导阻滞［例(%)］1(10) 16(31)*QRS间期(ms) 129±23 145±29*左心室收缩期末直径(cm) 6.1±0.8 6.2±0.8左心室舒张期末直径(cm) 7.0±0.7 7.0±0.9左心室射血分数(%) 24±7 24±8二尖瓣反流(严重)［例(%)］3(30) 14(27)Ts-SD(ms) 23.7±6.5 58.3±18.9*IVD(ms) 58±9 129±68*临床用药［例(%)］β受体阻滞剂 9(90) 42(81)ACEI 10(100) 47(90)ARB 0(0) 2(4)利尿剂 10(100) 47(90)阿司匹林 10(100) 49(94)华法林 0(0) 1(2)地高辛 1(10) 9(17)硝酸酯类 1(10) 7(14)年龄(岁)

随访期间共有30例患者死亡，其中IVD≤65 ms组1例为心原性猝死;而IVD＞65 ms组29例死亡，其中12例为心原性猝死，17例为进展性心力衰竭死亡。IVD＞65 ms组比IVD≤65 ms组患者有较低的生存率(44% ∶90%)(P＜0.05)(图 1)。

在对临床及超声心动图的单因素分析中，年龄、NYHA心功能分级、左心室射血分数、IVD、左心室舒张末期直径及完全性左束支传导阻滞与主要终点事件相关(P均＜0.05)(表2)，多因素分析显示IVD＞65ms是死亡的独立预测因子:相对于IVD≤65 ms组患者，IVD＞65ms组的RR为1.8052(95%可信区间1.6275～1.9064;P＜0.01)。

图1 IVD≤65 ms组与IVD＞65 ms组Kaplan-Meier生存率分析IVD:心室内延迟时间

表2 影响扩张性心肌病患者预后的单因素分析

3 讨论

本研究运用组织多普勒超声心动图阐述了心室内收缩不同步在扩张性心肌病患者中的预后价值。我们的研究得到以下结果，首先IVD＞65 ms的扩张性心肌病患者较IVD≤65 ms的患者有更高的死亡率，这一结果独立于射血分数及QRS宽度之外;其次，我们发现QRS间期与患者的死亡率之间无关联。

两个新近的研究发现IVD＞65 ms是扩张性心肌病患者死亡的独立危险因素，我们的研究结果支持这一观点［3］。与他们不同的是，我们采用了非侵入性技术，且入选对象为扩张性心肌病患者;而且我们的随访时间相当长。心力衰竭的动物模型研究显示室内传导减缓与心肌间质纤维化及细胞间、细胞内钙通道受损有关［4］。由于我们的研究显示左心室内收缩不同步独立影响扩张性心肌病患者的死亡率，因此我们建议住院的扩张性心肌病患者常规测定和记录IVD，由于组织多普勒超声心动图具有非侵入性、可复制性的特点、且其对扩张性心肌病患者的预后具有一定的预测价值，因此组织多普勒超声心动图对于扩张性心肌病患者是个比较理想的检测手段。

确定扩张性心肌病患者存在左心室内收缩不同步也许对治疗策略有帮助。目前对于心力衰竭患者，尽管可以采取较理想的个体化治疗，但尚未有一种药物可以阻止或延缓心室内电机械活动不同步的进程。因此IVD＞65 ms似可以作为扩张性心肌病患者再同步化治疗的筛选条件之一［5、6］。

另一方面，心室内收缩不同步对预后的预测价值似比不同步的再同步化治疗更为重要。我们对心室内收缩不同步的评价方式与Rethin-Q试验相似［7］，然而Rethin-Q试验的结果不支持采用组织多普勒超声心动图参数进行心脏再同步化治疗的筛选。而且，PROSPECT研究报道了间隔部及侧壁延迟的差异及12块区域心肌达峰速时间的差异存在高度可变性，并且组织多普勒超声参数的可重复性非常低［8］。尽管这些结果是负性的，但我们仍然应用组织多普勒超声参数对患者死亡率进行了分层，因为先前已经有过相近的报道，Bax等［9］曾运用组织多普勒对再同步化治疗后的扩张性心肌病患者进行了预后评价。我们的研究入选患者较少，但我们入选者中不包括缺血性扩张性心肌病，而Bax等入选的85例患者则包括，而且他们仅选择了2块心脏区域，而我们选择了12块，尽管这对分析非同步差别不大，但对于操作的可重复性有较大影响。先前文献报道显示所有组织多普勒参数包括速度峰值均有较高的可变性，临床预测价值较低。我们采用了12片断速度峰值及最高最低延迟差两个参数联合进行评价具有较好的可靠性及可重复性。

综上所述，伴随较长IVD的非缺血性扩张性心肌病患者具有更高的的死亡风险;IVD是独立于左心室射血分数、QRS宽度之外的预测因子;IVD也许可以作为扩张性心肌病患者再同步化治疗的筛选条件之一。本文研究对象来自单一医院，各组样本量偏小，代表性、统计分析把握度可能较低，并可能存在抽样误差，因此为了评价左心室收缩不同步在扩张性心肌病患者中的预后价值，尚需进一步的大规模多中心临床研究。

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