杜艳，杨敏福，田月琴，方纬，沈锐，李家俊，王道宇，郭风，何作祥

心肌顿抑又称缺血后心肌功能障碍，是指心肌短暂缺血而未造成心肌坏死，但恢复正常血流后其机械功能障碍却需数小时、数天或数周才能完全恢复的现象。心肌血流灌注—功能的不匹配是心肌顿抑的主要特点，因此心肌顿抑的检测需要同时获得心肌血流灌注和功能信息，而门控心肌单光子计算机断层(SPECT)显像可以在一次显像中同时得到这两方面的信息，是检测心肌顿抑的一种方便有效的方法。本研究拟用2日法99m锝—甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)门控心肌SPECT显像测定运动试验后早期(5～15 min)、延迟(约1.5 h)及静息时左心室功能，比较运动试验后早期﹑延迟及静息左心室射血分数(EF)、舒张末期容积(EDV)、收缩末期容积(ESV)的变化，对冠心病患者运动试验后心肌顿抑进行评价。

1 资料与方法

入选标准:疑诊冠心病，且运动试验阳性或运动试验中出现胸痛者。排除标准:①陈旧性心肌梗死;②冠状动脉重建术后;③心房颤动，频发早搏，阵发性心动过速，病态窦房结综合症，房室传导阻滞等影响心率节律的心律失常;④左束支传导阻滞;⑤瓣膜病;⑥心肌病。依照上述标准我们于2005-10至2006-12入选患者108例，其中男86例，女22例，平均年龄(57.7±9.3)岁，伴高血压61例，糖尿病18例。108例中行冠状动脉造影者44例，以冠状动脉狭窄≥50%为冠心病诊断标准，单支、双支和三支病变患者分别为11、12和18例，无冠心病者3例。

选择冠心病低度可能(根据患者的性别、年龄、临床症状、危险因素、运动心电图等综合判断)的30例患者作为冠心病低度可能组，其中男22例，女8例，平均年龄(41.5±5.5)岁，伴高血压8例，糖尿病1例。

运动试验:所有患者均在12导联心电图及血压监测下行踏车运动试验，运动试验当天停用硝酸酯类、β受体阻滞剂及钙拮抗剂。运动试验终止指标为:①达到目标心率(200－年龄)，②出现心绞痛，③ST段下斜或水平下移＞0.1cm，④患者疲劳。ST段水平或下斜型下移＞0.1cm为运动试验阳性。于运动高峰静脉注入显像剂99mTc-MIBI(925～1110)MBq，继续运动30 s。

门控图像采集:所有患者均行运动试验/静息二日法99mTc-MIBI SPECT显像，运动结束后让患者即刻喝酸奶或牛奶，于注药后5～15 min［平均(10.4±2.5)min］开始第一次门控显像(早期)，约1.5 h［44～190 min，平均(95.5±36.3)min］行第二次门控显像(延迟)，次日行静息门控心肌SPECT显像，静息显像于注药后1.5 h进行。

图像采集采用西门子e.Cam双探头SPECT仪，配平行孔低能高分辨准直器，两个探头呈L形，绕心脏旋转 180°(自右前斜 45°至左后斜 45°)，5.6°/帧，共32帧，运动试验后早期显像每帧采集20 s，延迟显像及静息显像每帧采集25 s，每心动周期采集8帧，矩阵64×64，放大倍数1.45，能峰140 kev，窗宽20%。

图像处理与分析:心肌灌注图像由两位有经验的核医学科医师共同阅片，并采用17节段5分法(0～4分)对运动试验后早期、延迟及静息图像进行血流灌注评分。0分，放射性分布正常;1分，轻度减低;2分，中度减低;3分，严重减低;4分，无放射性分布。将17个节段评分相加得到灌注总积分，再计算出运动-静息显像灌注积分差值(SDS)。108例患者中70例心肌灌注显像示心肌缺血(心肌缺血组)，38例心肌灌注显像正常(心肌显像正常组)。

用滤波反投影法(Butter-worth滤波，截止频率0.45，陡度因子5)进行图像重建，重建图像采用QGS软件自动计算得到左心室舒张末期容积、收缩末期容积和射血分数。运动试验后与静息时所测射血分数的差值(Δ射血分数=运动试验射血分数－静息射血分数)，根据Johnson等［1］的研究，以 Δ 射血分数=－5%为界，Δ射血分数＜－5%认为差值有统计学意义。运动试验后左心室容积与静息时左心室容积的比值为左心室扩张率，根据以往的研究［2］，比值以1.22作为界值，比值＞1.22认为有统计学意义。

统计分析:采用SPSS13.0统计软件分析，计数资料以均数±标准差表示。以单因素方差分析(ANOVA)及两两比较的Scheffe检验对运动试验后早期﹑延迟及静息门控心肌SPECT显像所测得的左心室射血分数、舒张末期容积、收缩末期容积值进行比较，以Pearson相关进行左心室心功能参数与心肌灌注显像评分间的相关性分析。用单因素回归分析对可能影响Δ射血分数和左心室扩张率的因素进行分析，并对有意义的因素行多因素回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者资料及心肌灌注显像结果:心肌缺血组70例患者中62例为完全可逆性心肌缺血，8例为部分可逆性心肌缺血，心肌显像正常组及冠心病低度可能组心肌灌注显像均正常。心肌缺血组70例患者中，38例进行冠状动脉造影，造影结果均为阳性;心肌显像正常组，6例进行冠状动脉造影，3例阳性;冠心病低度可能组无患者进行冠状动脉造影。

运动试验后心功能的变化:①冠心病低度可能组及心肌显像正常组:射血分数、舒张末期容积及收缩末期容积:三次显像差异均无统计学意义(P＞0.05)。②心肌缺血组:射血分数:三次显像间差异有统计学意义(F=6.948，P=0.001)，Scheffe检验进行两两比较，结果提示运动试验后早期及延迟射血分数均明显低于静息射血分数，差值分别为－4.1%、－3.6%，差异均有统计学意义(P均＜0.05)(表1)。以Δ射血分数=－5%为界，心肌缺血组中27例(39%)Δ射血分数(早期－静息)＜－5%，26例(37%)Δ 射血分数(延迟－静息)＜－5%，差值均有统计学意义。舒张末期容积:三次显像间差异均无统计学意义(P＞0.05)。收缩末期容积:三次显像差异有统计学意义(F=4.244，P=0.016)。Scheffe检验进行两两比较提示运动试验后早期与静息显像间差异有统计学意义(差值为7.03ml，P＜0.05)(表1)。心肌缺血组运动试验后早期与静息收缩末期容积比值为1.28±0.43，以1.22为界，其中33例(47%)比值＞1.22，延迟与静息收缩末期容积比值为1.25±0.31，其中35例(50%)比值＞1.22，比值均有统计学意义。

表1 心肌缺血组、心肌显像正常组、冠心病低度可能组运动试验后早期、延迟及静息显像时所测左心室射血分数、舒张末期容积、收缩末期容积比较()

表1 心肌缺血组、心肌显像正常组、冠心病低度可能组运动试验后早期、延迟及静息显像时所测左心室射血分数、舒张末期容积、收缩末期容积比较()

注:与同组静息时比较*P＜0.05

左心室射血分数(%)舒张末期容积(ml)收缩末期容积(ml)早期 延迟 静息冠心病低度可能组(n=30) 71.3±6.1 67.4±7.4 66.9±7.0 66.1±14.5 69.9±1早期 延迟 静息 早期 延迟 静息5.9 73.3±17.4 19.5±7.5 23.5±9.3 24.9±10.3心肌显像正常组(n=38) 70.3±6.0 67.2±6.9 67.4±6.1 67.0±19.0 67.6±20.0 68.3±19.6 20.6±8.9 23.1±10.1 22.9±8.9心肌缺血组(n=70) 58.4±7.5* 58.9±7.0* 62.5±6.7 87.1±28.0 86.6±27.8 78.6±23.4 37.2±17.5*36.6±16.3 30.2±13.3

缺血后心功能变化的影响因素:Δ射血分数与左心室收缩末期容积扩张率之间为负相关:早期显像和延迟显像的相关系数分别为－0.87、－0.85，P均＜0.001。Δ射血分数及左心室收缩末期容积扩张率均与SDS间有很好的相关性，Δ射血分数与SDS间为负相关:早期显像和延迟显像的相关系数分别为－0.51、－0.58，P均＜0.001。左心室收缩末期容积扩张率与SDS间为正相关:早期显像和延迟显像的相关系数分别为0.65、0.61，P 均＜0.001。

单变量回归分析显示，仅心肌灌注显像前降支范围缺血(根据灌注显像靶心图推测)和SDS与Δ射血分数相关(表2)。对这两个变量进一步行多变量回归分析显示仅SDS与Δ射血分数相关(b=－0.458，P＜0.001)。对左心室扩张率进行分析也得到同样的结果。

表2 单因素回归分析各影响因素与Δ射血分数的相关关系

3 讨论

本研究发现，心肌缺血组患者运动试验后出现左心室射血分数下降及收缩末期容积扩张，两者间有很好的相关性，且均与SDS相关，而心肌显像正常组及冠心病低度可能组无此现象，说明心肌缺血患者运动试验后会诱发心肌顿抑，表现为左心室收缩功能的延迟恢复。

心肌缺血组运动试验后早期显像时有39%(27/70)的患者出现射血分数值下降，延迟显像时有37%(26/70)的患者出现射血分数值下降，与Johnson等［1］的研究结果相似，在Johnson等的研究中，36%(22/61)的心肌缺血患者出现运动试验后射血分数值下降。

根据以往的研究［2］，以1.22作为有左心室扩张的界值，心肌缺血组运动试验后早期显像时有47%(33/70)的患者有左心室收缩末期容积扩张，延迟显像时有50%(35/70)的患者有左心室收缩末期容积扩张，而运动试验后左心室舒张末期容积扩张不明显，与静息时舒张末期容积比较差异无统计学意义，这与Bestetti等［3］的研究结果一致，这也说明运动试验后左心室容积扩张是由于缺血后心肌顿抑，左心室收缩功能降低所致。

心肌顿抑的发生与心肌缺血的严重性密切相关，多参数分析显示SDS是唯一影响Δ射血分数及左心室扩张率的因素，而运动试验情况、显像时间间隔及冠状动脉狭窄≥50%数量都不是影响因素，这与大多数研究结果一致，在Johnson等［1］的研究中多参数分析显示心肌缺血的严重程度及范围是射血分数值下降的独立预测因子，Baelaar-Croon等［4］的研究也发现冠状动脉狭窄数量与Δ射血分数的变化无关，Marcassa等［5］发现在有与无左心室扩张的患者中冠状动脉病变的范围相似。

在本研究中运动试验后早期显像与延迟显像时所测左心室功能参数间比较差异均无统计意义，这与Hashimoto等［6］及 Toba 等［7］的研究结果不一致，在他们的研究中发现运动试验后随时间延长左心室功能有所恢复。但本研究与Roberto等［8］的研究结果一致，均显示运动试验SPECT显像检测运动后左心室功能改变的能力与显像时间间隔无明显关联，运动后1小时显像即可很好的检测运动后左心室功能的改变。这些研究结果的不同也可能是由于病例选择差异造成的，本研究中入选的病例均为运动试验阳性或运动试验中出现胸痛的患者，患者病情较重，冠状动脉造影也证实了这一点，44例行冠状动脉造影的患者中三支病变18例，占40.9%，而Toba等［7］的研究中所选52例病例均为单支病变。对于运动后早期显像是否能更好的检测左心室功能改变，还有待进一步研究。

本研究表明，在运动试验SPECT显像中，心肌缺血患者常会出现心肌顿抑，表现为左心室功能的延迟恢复，即运动试验后左心室射血分数降低、左心室收缩末期容积扩张，且心肌顿抑的发生与心肌缺血的严重性密切相关，心肌缺血的数量是运动试验后左心室功能异常的独立预测因子。

［1］Johnson LL，Verdesca SA，Aude WY，et al.Post-ischemic stunning can affect left ventricular ejection fraction and regional wall motion on post-stress gated sestamibi tomograms.J Am Coll Cardiol，1997，30:1641-1648.

［2］Mazzanti M，Germano G，Kiat H，et al.Identification of severe and extensive coronary artery disease by automatic measurement of transient ischemic dilation of the left ventricle in dual-isotope myocardial perfusion SPECT.J Am Coll Cardiol，1996，27:1612-1620.

［3］Bestetti A，Di Leo C，Alessi A，et al.Post-stress end-systolic left ventricular dilation:a marker of endocardial post-ischemic stunning.Nucl Med Commun，2001，22:685-693.

［4］Bavelaar-Croon CD，America YG，Atsma DE，et al.Comparison of left ventricular function at rest and post-stress in patients with myocardial infarction:evaluatin with gated SPECT.J Nucl Cardiol，2001，8:10-18.

［5］Marcassa C，Galli M，Baroffio C，et al.Transient left ventricular dilation at quantitative stress-rest sestamibi tomography:clinical，electrocardiographic，and angiographic correlates.J Nucl Cardiol，1999，6:397-405.

［6］Hashimoto J，Kubo A，Iwasaki R，et al.Gated single-photon emission tomography imaging protocol to evaluate myocardial stunning after exercise.Eur J Nucl Med，1999，26:1541-1546.

［7］Toba M，Kumita S，Cho K，et al.Usefulness of gated myocardial perfusion SPECT imaging soon after exercise to identify postexercise stunning in patients with single-vessel coronary artery disease.J Nucl Cardiol，2004，11:697-703.

［8］Roberto S，Barbara S，Manjola D，et al.Influence of the postexercise acquisition delay on the detection of functional abnormalities in sestamibi-gated SPECT.J Nucl Cardial，2007:334-340.