宋璐，王蓓，王强，刘卓拉

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种较为常见、合并症众多的睡眠呼吸紊乱疾患，越来越多的研究发现并证实，OSA是高血压的独立危险因素，与高血压关系密切。2003年美国高血压评价和防治委员会第七次报告中已经明确将OSA列为继发性高血压的主要病因之一，并指出收缩压是比舒张压更为重要的心血管疾病危险因素［1］。不同血压参数对靶器官的危害是不同的，由于OSA患者高血压病患病率高达50%［2］，使得研究OSA患者的血压升高情况变得较为复杂。因此本文通过设置合并高血压病组作对照，进一步细分呼吸暂停低通气指数(AHI)来探讨OSA对血压参数变化的复杂影响。

1 对象与方法

对象 选取2008-05至2009-05在我院经多导睡眠监测仪监测的未诊断OSA及行相应治疗的人群，整理数据后选入277例患者分为3组:①对照组:26例，AHI＜5;②单纯OSA组:115例，又根据AHI标准分为轻度亚组(5≤AHI＜20)37例、中度亚组(20≤AHI＜40)29例、重Ⅰ度亚组(40≤AHI＜60)24 例、重Ⅱ度亚组(AHI≥60)25例共4个亚组;③OSA合并高血压病组:136例，按单纯OSA组AHI标准对应分为轻度亚组27例、中度亚组20例、重Ⅰ度亚组33例、重Ⅱ度亚组56例共4个亚组。入选标准:根据2002年中华医学会制定的OSA诊断标准［3］和中国高血压防治指南(2005年修订版)高血压诊断标准［4］。排除标准:慢性阻塞性肺疾病、肺心病;心脏瓣膜病、心肌病及心功能不全;近期有脑卒中、颅脑感染及头部外伤;严重肝肾功能不全、糖尿病及甲状腺功能异常;妊娠、嗜铬细胞瘤及糖皮质激素治疗等能引起继发性高血压的疾病。

方法 基本情况调查问卷表:包括性别、年龄、相关病史、体重指数［体重(kg)/身高(m2)］等。

整夜多导睡眠监测:应用Sandman Elite型64导睡眠呼吸监测系统(美国Tyco公司)进行至少7小时多导睡眠监测，监测当日禁用咖啡、茶以及安定类药物，饮食清淡，高血压病患者当天暂停服用降压药物。所有记录通道均于监测前进行阻抗检查，监测结果由计算机自动分析后，经专业技术人员根据美国睡眠医学协会标准手工判读校正后得出。

血压测量:用标准水银血压计测量左右两侧上肢血压，取2次测量的平均值。晨起血压在患者平卧位醒后立即测量，平均动脉压=舒张压+1/3(收缩压－舒张压)，脉压=收缩压－舒张压。为了充分观察OSA对血压的影响，本研究采用晨起血压做研究指标。

统计学处理 采用SPSS16.0软件进行统计学分析。所有计量资料以均数±标准差表示。计数资料比较用χ2检验，组间资料比较用单因素方差分析和最小显著差法，睡眠数据与血压之间做偏相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

基本资料:与对照组比较，单纯OSA组和OSA合并高血压病组体重指数、AHI、最长呼吸暂停时间、氧饱和度低于90%的时间百分比、微觉醒指数、舒张压和平均动脉压均增加，最低血氧饱和度、平均血氧饱和度均降低，差异均有统计学意义(P均＜0.05)。与对照组比较，OSA合并高血压病组收缩压增加，差异有统计学意义(P＜0.05)。与单纯OSA组比较，OSA合并高血压病组AHI、氧饱和度低于90%的时间百分比、微觉醒指数、收缩压、舒张压和平均动脉压均增加，最低血氧饱和度、平均血氧饱和度均降低，差异均有统计学意义(P均＜0.05)。表1

亚组血压变化:单纯OSA组中度、重Ⅰ度、重Ⅱ度三亚组舒张压较轻度亚组升高，差异均有统计学意义(P均＜0.05)。OSA合并高血压病组中度、重Ⅱ度二亚组较轻度亚组收缩压和舒张压升高，差异均有统计学意义(P均＜0.05);OSA合并高血压病组平均动脉压中度亚组较轻度亚组升高，重Ⅰ度、重Ⅱ度二亚组较中度亚组降低，差异均有统计学意义(P均＜0.05)。表2

表1 三组基本资料比较()

表1 三组基本资料比较()

注:与对照组比较*P＜0.05;与单纯OSA组比较△P＜0.05。OSA:阻塞性睡眠呼吸暂停。1mmHg=0.133 kPa

合并高血压病组例数对照组 单纯OSA组 OSA 26 115 136男/女(例/例) 17/9 94/21 109/27年龄(岁) 41.2±11.9 46.0±11.8 45.7±11.8体重指数(kg/m2) 25.0±2.7 28.2±3.6* 29.4±4.0*呼吸暂停低通气指数(次/小时) 2.2±1.5 36.4±25.0* 50.6±26.7＊△最长呼吸暂停时间(s) 26.6±30.2 60.4±34.6* 72.4±32.4*最低血氧饱和度(%) 85.9±4.2 71.5±12.2* 64.3±13.6＊△平均血氧饱和度(%) 94.9±2.1 90.3±5.6* 87.4±7.3＊△氧饱和度低于90%的时间百分比(%) 2.2±6.8 28.6±29.1* 43.4±31.3＊△微觉醒指数(次/小时) 29.7±25.3 52.2±27.0* 65.8±32.0＊△收缩压(mmHg) 125.0±15.3 127.1±10.4 141.7±12.8＊△舒张压(mmHg) 81.9±9.5 88.1±7.0* 99.3±9.0＊△平均动脉压(mmHg) 96.3±10.8 101.0±7.3* 113.4±9.1＊△脉压(mmHg)43.1±9.9 38.8±10.1 41.4±11.1

表2 各亚组血压变化比较()

表2 各亚组血压变化比较()

注:与本组轻度亚组比较*P＜0.05;与本组中度亚组比较△P＜0.05。余注见表1

度亚组收缩压(mmHg) 125±11 129±11 127±8 131±9 138±14 145±14* 141±15 143±10单纯OSA组(n=115)轻度亚组 中度亚组 重Ⅰ度亚组 重Ⅱ度亚组OSA合并高血压病组(n=136)轻度亚组 中度亚组 重Ⅰ度亚组 重Ⅱ*舒张压(mmHg) 85±6 89±7* 88±5* 91±8* 95±8 103±9* 98±10 102±8*平均动脉压(mmHg) 98±6 102±9 100±4 103±8 109±9 117±10* 113±9△ 115±8△脉压(mmHg)39±10 40±10 37±10 39±10 42±12 43±10 42±11 41±9

相关分析:单纯OSA组轻度亚组舒张压与AHI呈正相关(r=0.69，P＜0.05);重Ⅱ度亚组平均动脉压与最低血氧饱和度呈负相关(r=－0.60，P＜0.05)。OSA合并高血压病组轻度亚组收缩压与最长呼吸暂停时间呈正相关(r=0.60，P＜0.05);中度亚组收缩压与最长呼吸暂停时间呈正相关(r=0.73，P＜0.05)，舒张压、平均动脉压与AHI呈正相关(r分别为0.88和0.86，P＜0.05);重Ⅰ度亚组舒张压、平均动脉压与AHI呈负相关(r分别为－0.58 和－0.70，P＜0.05)，舒张压与最低血氧饱和度呈正相关(r=0.47，P＜0.05)。

3 讨论

研究发现，排除OSA两组性别和年龄因素的干扰，OSA患者的晨起舒张压与对照组相比升高了约7mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，并且由于平均动脉压受舒张压的影响更大，所以同样出现了一定程度的升高，而收缩压和脉压差异并无统计学意义。进一步的分组资料可发现，单纯OSA组患者晨起舒张压的升高主要发生在轻度至中度这个区间，与国内多中心研究［5］有相似的趋势。一项Meta分析结果同样显示持续气道正压通气治疗后舒张压降低程度略显著［6］。综上结果提示，OSA主要引起舒张压的升高，并且这种影响主要发生在轻中度患者中。

本研究显示，单纯OSA组患者晨起舒张压与AHI呈正相关，而重度OSA患者血压参数的变化仅与最低血氧饱和度相关。OSA的主要病理特点是间歇性缺氧，间歇性缺氧可以提高外周化学感受器的敏感性，同时促进缩血管物质的增加使血管床阻力增加，这些机制对舒张压的影响较大［7］。此外，随着OSA病情程度的增加，舒张压的升高幅度明显降低，推测原因可能是AHI越高，机体对间歇性缺氧代偿后血管的反应性降低和感受器阈值水平增高有关［8］。最低血氧饱和度对血压的影响只发生在重Ⅱ度，这意味着严重OSA患者的血压对瞬间的低氧强刺激才有反应。

OSA合并高血压病的患者除了具有单纯OSA患者的血压特点外，还出现了收缩压的明显波动。对于高血压病患者，交感、副交感神经平衡点被重新确定，血管的弹性储备降低，这使得收缩压更容易出现波动。此外，相关结果显示，收缩压与最长呼吸暂停时间存在相关，推测可能由于最长呼吸暂停时间反映的胸内压波动可以加重心脏的前负荷、升高每搏输出量，造成对收缩压的影响。这些结果提示合并高血压病的OSA患者其收缩压的变化受到两个疾病的共同作用。

合并高血压病的OSA患者其收缩压和舒张压均于重Ⅰ度出现了降低。相关结果显示舒张压与AHI呈负相关，与最低血氧饱和度呈正相关，而收缩压并无显著的相关因素。国外研究报道称:长期暴露在间歇性缺氧中可以对血压有保护作用并且减缓由交感神经兴奋导致的血压波动，间歇性缺氧训练可引起副交感神经系统激活，适应和恢复交感神经功能的反常，这种保护作用部分依赖一氧化氮反应介导，这种机制使得舒张压的降低更明显，这也与我们的研究结果一致［9，10］。合并高血压病的 OSA患者重Ⅱ度血压出现了明显的升高，这可能是由于特定的频率和强度的间歇性缺氧才产生的对血压的保护作用。

如上所述，不管是否合并有高血压病，OSA都可引起血压尤其是舒张压的升高，这种影响并不随AHI线性增强。对于合并高血压病的OSA患者，其血压波动更剧烈，并出现了一定程度的降低现象。由于不能完全消除抗高血压药对于合并高血压病的OSA患者血压的影响，因此本文结果尚需大样本、多中心的随机对照研究来进一步证实，以明确一定程度的OSA是否对血压具有保护作用。

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