李 比，夏有辰，张 洁，朱 力，尤维涛，陈力杨，谷廷敏

头面颈部及其他暴露部位的表浅性瘢痕以及色素痣、疣状痣等皮肤良性病变虽不影响局部功能但却明显影响患者的外貌美观和情绪，临床上越来越多的患者要求治疗，对于病灶面积较大，一次性切除不能直接拉拢缝合或直接缝合会引起附近器官（如眼、鼻、口角、关节）明显移位变形的情况，我们使用了多次分期切除的手术方法进行治疗，取得了好的效果，总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2005年6月～2009年6月，共对41 例皮肤良性病变完成了分次切除手术治疗，其中男性18例，女性23例，初次治疗年龄6～26岁，平均 16.1岁。病灶为面颈部色素痣23例，小腿部色素痣2例，头皮部疣状痣4例，面部瘢痕6例，上臂部瘢痕2例，腋下瘢痕2例，小腿部瘢痕2例。病灶面积为（3.0～6.0）cm×（4.0～7.0）cm大小，分次切除次数2～5次，一例上臂近肩部皮肤病变因面积较大，共切除了5次，完成了治疗。

1.2 手术方法

1.2.1 色素痣、疣状痣等皮肤肿物 首先根据病史及体征确定肿物有无恶性生长表现，切除后需病理确定为良性病变才可继续采取分次切除方法。切口方向尽可能选择沿皮纹方向或分区边界（如鼻唇沟方向，下颌缘，发际边缘）。从肿物范围内中间部分开始，进行梭形切除。一般根据局部皮肤松弛程度确定每次切除的宽度（如面颊部，头皮部，可达1.0 cm～1.5cm，而鼻背部可能只有3mm～4mm，鼻端仅有2mm～3mm），尽可能使邻近组织器官不出现明显变形移位。切除深度应达皮下，包含皮下脂肪浅层。每次尽量达到最大可切除量，以减少手术次数。手术中防止色素痣细胞种植要注意几个方面：接触过痣细胞的手术刀片、剪刀、镊子等器械不能再接触正常的皮肤、皮下脂肪组织；缝合时分别行真皮、皮下组织分层缝合；接触过痣细胞针尖不能接触正常的深层组织；分次切除中不进行皮缘下浅层向两侧的潜分离，以免浅层的痣细胞向周围种植扩散，可以在皮下组织深层远离痣细胞处进行潜行分离，减少缝合张力；最后一次切除时应在肿物范围外1mm以上以保证色素痣完全被切除。一般分次切除间隔为3～6个月，这样局部组织恢复到合适的松弛后再次切除。头皮疣状痣形成的秃发非手术方法不能解决美观问题，也不适应进行毛发移植时也可选择分期切除方法治疗秃发，操作同于色素痣分次切除。

1.2.2 表浅性瘢痕 首先在瘢痕范围内切除，沿瘢痕长轴或皮纹方向或分区界方向做切口，对于近圆形或面积较大的瘢痕，还可在中央作曲折的切口（W型或X型），这样可在多个方向进行缩窄；切除量以无需做广泛皮下剥离即可拉拢缝合为度，并勿使邻近组织器官出现明显变形移位和张力过大引起皮缘坏死。若瘢痕较厚较大时，在先前的切除时可以保留深层少许的纤维组织，以利于切口的平整和两侧张力的平均，加速愈合，避免局部的凹陷，最后完成切除时完整切除深层的纤维组织。

1.2.3 在分次切除色素痣、疣状痣和瘢痕后缝合方法通常在皮下和真皮层内做两层环形减张缝合。皮下层内一般应用稍粗的（1-1/0）丝线呈矢状环形缝合减张；真皮层内应用（3/0-5/0）可吸收线呈冠状环形减张缝合，以达到即持续减张又减少切口异物反应的作用。最后一次切除时应用5/0锦纶线精细缝合表面皮肤封闭伤口，根据病人体质和伤口局部反应情况决定是否需要术后局部辅助激素治疗和应用抗瘢痕药物或放射治疗。术后减张方面：每次拆线后应用三M超薄纸胶布持续减张切口3～6个月，以对抗伤口张力增大导致瘢痕增宽问题。

图1 面部色素痣患者术前与术后效果对比

图2 头皮疣状痣患者术前与术后效果对比

2 结果

所有41例皮肤良性病变应用分次切除手术方法均完成了切除，其中29例为面颈部、头皮部及小腿部的色素痣、疣状痣；12例为面部、四肢的瘢痕。经过分次切除和相关处理术后6～12月复查26例患者，效果满意，局部瘢痕不明显（图1a-1f）。一例头皮疣状痣的儿童患者，术后由于生长发育头部增大，随时间延长局部瘢痕可见有一定的增宽，但较治疗前明显减小，留长发后完全可以遮盖，建议待患儿基本成年后再做一次切除缝合（图2）。

3 讨论

分次切除较大的皮肤良性病变是整形外科常用的经典方法[1-3]，是将不能一次直接切除缝合达到修复大的皮肤良性病变的情况通过多次小的切除缝合达到修复目的。其优点为避免应用植皮或局部或远位皮瓣来修复大的组织缺损，也就避免了植皮所致的供皮区瘢痕或皮瓣转移所需的增加辅助切口瘢痕和副损伤。

分次切除方法通过不断地动员和扩张切口周围皮肤达到逐步缩小创面的目的，类似于应用组织扩张器扩张皮肤的过程，有报道认为皮肤扩张过程中皮肤既有弹性伸展，也有皮肤细胞增殖增多的因素[4]，我们认为分次切除方法皮肤增加的机理类似于组织扩张器。

分次切除方法每次手术简单、创伤小、恢复快；由于不附加手术切口因而可能形成的瘢痕短，但分次切除总的治疗时间较长，如果缺损面积过大仅仅通过局部拉拢缝合不能提供大的修复能力。

分次切除其对象是皮肤良性肿物以及没有影响功能、无牵拉周围器官移位变形的瘢痕，而有恶变倾向或怀疑的病变以及需要松解、改善功能的瘢痕不适合进行分次切除。临床上分次切除比较适合于①对于较大手术（包括手术麻醉）有所恐惧或难以承受的患者，比如年纪较小的患者；②没有足够时间或不愿意接受植皮，移转皮瓣，扩张器修复手术（比如植入）的患者，尤其是在校学生，分次切除可以在假期中进行而不影响学业。③对手术痕迹的多少及大小要求很高的患者，即通过逐步的缩小尽可能达到不延长切口痕迹的目的，尤其在面颈等暴露位置。④在皮肤较紧张的鼻部、上唇等一些特殊部位，分次切除更具有优势。

临床上发现处于生长发育期的患者，随年龄增长，身体成长同步放大，术后瘢痕可有不同程度的增宽，本组头皮疣状痣患者切除后瘢痕增宽可能属于此种情况，待身体发育成熟后可再进行缩小修整。

如何防止分次切除后伤口瘢痕加宽是分次切除治疗应该考虑的重要问题，既往报道深层环扎缝合和应用精细对位缝合，加速愈合速度对治疗大的瘢痕及色素痣有很好的效果，由于减张也一定程度上防止了愈合后的瘢痕加宽问题[3]。本文所采用的缝合方法是从冠状和矢状双平面、不同角度对皮肤皮下组织进行了减张处理，结合愈合后长时间的3M超薄纸胶布持续减张切口，达到了很好的减张效果，对防止继发伤口瘢痕明显加宽有很好的预防效果。

[1]王炜. 整形外科学 [M]. 杭州:浙江科学技术出版社, 1999:426-445; 446-477.

[2]岑晓勇. 分次切除面部较大色素痣的体会 [J]. 局解手术学杂志, 2007, 16(3):186.

[3]褚福海, 孙岚, 宋飞. 多次切除环扎缝合治疗较大瘢痕及色素痣 [J]. 中华医学美学美容杂志, 2006, 12(1):8.

[4]陈东明, 牛星焘, 唐军民, 等. 常规与快速扩张后狗皮肤组织形态学的研究 [J]. 解剖学杂志, 1996,19(3): 252-255.