黄 牛

胸腔积液是各种原因致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓产生的，由恶性肿瘤转移至胸膜或原发于胸膜的恶性肿瘤引起的胸腔积液称为恶性胸腔积液，占20%～40%。胸腔积液是内科病房一种常见的临床疾病，大多需采用胸腔穿刺或胸腔引流术进行诊断与治疗[1]。细胞学检查是临床上较常用的诊断方法，但因标本采集等条件的限制，总体敏感性只有50%左右。虽然胸腔镜的应用提高了胸腔积液的性质水平，但其费用昂贵，具有一定的风险，限制了它的普及。这就致使良恶性胸腔积液的鉴别成为一大难题。近年来，肿瘤标志物在良恶性胸腔积液的诊断方面显示了一定的临床价值。本文通过检测45例恶性胸腔积液患者血清、胸腔积液中和32例良性胸腔积液患者血清、胸腔积液中CEA、CA15-3的水平，比较良恶性胸腔积液患者的表达差异及恶性胸腔积液患者胸腔积液与血清的表达差异。

资料与方法

1.对象:恶性胸腔积液组:45例(男性27例，女性18例，年龄范围37～71岁，中位年龄54岁);良性胸腔积液组:32例(男性19例，女性13例，年龄范围27～62岁，中位年龄41岁)。胸腔积液细胞学或病理活检发现恶性肿瘤细胞为恶性肿瘤组。良性肿瘤组根据影像学、实验室检查及临床资料综合分析确诊。良恶性胸腔积液病因见表1。

表1 胸腔积液病因分析

2.方法:采集胸腔积液患者入院后首次经胸腔穿刺获取的胸腔积液及入院当日空腹静脉血5ml，所取标本3500r/min离心5min，将上清液转移至EP管，-80℃贮存待测。CEA、CA15-3采用美国ARCHITECT i2000SR免疫分析检测仪检测，按照标准操作规程进行。结果阳性标准:CEA≥10ng/ml，CA15-3≥32U/ml。

3.统计学分析:本实验资料经kolmogorov-smirnov(KS)检验后证实为非正态分布，CEA、CA15-3浓度用中位数(M)和百分位数表示(P25，P75)表示，组间与组内之间的差异用Mann-Whitney U检验。

结 果

1.CEA、CA15-3在良恶性胸腔积液患者中的表达水平:对良性组和恶性组胸腔积液患者CEA、CA15-3的检测结果分别进行正态性检验(P＜0.05)，拒绝正态分布，固采用Mann-Whitney U检验。恶性胸腔积液组与良性胸腔积液组比较，前者血清和胸腔积液CEA、CA15-3表达均高于后者血清和胸腔积液的表达(P＜0.05)，恶性胸腔积液组两种指标胸腔积液/血清的比值显著高于良性组(P＜0.05)(表2)。

表2 胸腔积液和血清肿瘤标志物在良恶性胸腔积液组中的表达[中位数(P25，P75)]

2.胸腔积液患者胸腔积液与血清CEA、CA15-3表达差异:恶性胸腔积液患者组胸腔积液CEA和CA15-3的表达同血清中的表达均具有显著性差异(P＜0.05)(表2)，良性恶性胸腔积液患者组胸腔积液CEA和CA15-3的表达同血清中的表达均具无显著性差异(P＞0.05)(表2)。

3.血清与胸腔积液中肿瘤标志物单项或联合检测鉴别胸腔积液良恶性的准确性分析:CEA、CA15-3单项检测鉴别良恶性胸腔积液的特异度高而敏感度不高、阳性预测值高阴性预测值不高。单项指标检测，胸腔积液检测的准确度高于血清中的检测(P＜0.05)，其中胸腔积液CEA检测的准确度最高。两项指标联合检测的敏感性、特异性、准确度、阳性预测值和阴性预测值较单项指标检测均有不同程度的提高，其中胸腔积液两项指标联合检测高于血清两项指标检测的准确度(P＜0.05)(表3)。

表3 CEA、CA15-3单项或联合检测鉴别胸腔积液良恶性的准确性分析(%)

讨 论

肿瘤标志物对肿瘤的诊断、分类及预后判断起着重要的作用，尤其是恶性胸腔积液中部分肿瘤标志物的水平较血清中出现的更早且更明显，往往对良恶性胸腔积液的鉴别诊断有一定的价值。近年来，国内外的文献报道肿瘤标志物的检测对良恶性胸腔积液的鉴别具有一定的价值[2～5]。本研究中恶性胸腔积液组患者血清和胸腔积液CEA、CA15-3、胸腔积液/血清(CEA、CA15-3)表达均高于后者血清和胸腔积液的表达，恶性胸腔积液组患者胸胸腔积液中的CEA、CA15-3浓度明显高于血清中的表达，良性胸腔积液组患者胸腔积液中CEA、CA15-3水平与血清中的表达没有显著性差异。胸腔积液中CEA、CA15-3鉴别胸腔积液良恶性质的敏感度均好于血清，特异度无显著性差异，这提示检测胸腔积液中的标志物CEA、CA153对于判断胸腔积液性质较血清学检查具有更高的临床价值。

周一平等[6]调查分析909例胸腔积液患者，前5位的病因依次是结核(54.5%)、恶性肿瘤(23.1%)、外伤(4.0%)、心功能不全(3.6%)、脓胸和肺炎(3.5%)，这与本研究中胸腔积液患者病因有较大差异，主要表现在结核性胸腔积液明显减少，分析认为有以下原因:首先，目前专门的传染病医院接收了绝大多数的结核病患者;其次，结核人群的数量较以前有所下降。肺癌和乳腺癌是本文中恶性胸腔积液的主要病因，CEA、CA153都是这两种恶性肿瘤标志物检查最有价值的指标之一，因此本实验我们选择这两种标志物增加胸腔积液良恶性诊断敏感性及准确性。

多种恶性肿瘤可以引起胸腔积液的生成，重视胸腔积液患者胸腔积液的检查对于癌症的诊断与治疗意义重大。不同的肿瘤患者肿瘤标志物表达的种类并不一致，不同肿瘤标志物代表的临床意义及预测价值也会不同，联合检测两种或以上的肿瘤标志物更有助于胸腔积液良恶性的判断。本研究中胸腔积液中CEA联合CA153检测胸腔积液良恶性时，检测的敏感性、特异性及准确性均有提高。总之，胸腔积液患者胸腔积液和血清CEA、CA15-3的检测有助于积液良恶性的鉴别，多肿瘤标志物联合检测能提高恶性胸腔积液的诊断的准确度。

1 Bateman K，Downey DG，Teare T.Thoracic ultrasound for pleural effusion:delays and cost associated with departmental scanning.Respiratory medicine，2010，104(4):612-614

2 Bojan Zaric'，Vesna Kuruc，Aleksandar Milovancˇev，et al.Differential diagnosis of tuberculous and malignant pleural effusions:What is the role of adenosine deaminase?Lung，2008，186(4):233-240

3 Porcel JM，Vives M，Esquerda A，et al.Use of a panel of tumor markers cytokeratin 19 fragments)in pleural fluid for the differential diagnosis of benign and malignant effusions.Chest，2004，126(6):1757-1763

4 Bielsa S，Esquerda A，Salud A，et al.High levels of tumor markers in pleural fluid correlate with poor survival in patients with adenocarcinomatous or squamous malignant effusions.Uropean Journal of Internal Medicine，2009，20(7):383-386

5 廖于峰，戴金华，马建波.应用Logistic回归和ROC曲线评价肿瘤标志物CEA、CA-15.3和CYFRA21-1对良恶性胸腔积液的诊断价值.中国卫生检验杂志，2010，20(5):1143-1145

6 周一平，叶又蓁，孙志强，等.909例胸腔积液病因与诊断分析.新医学，2005，36(6):327-328