王晓萍,赵 岳

机械通气是抢救各种原因导致呼吸衰竭的有效手段,但其引起的呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是气管插管和机械通气病人的一种常见并发症,也是第二大常见医院感染,发病率达10%～65%,可增加病人死亡率,延长住ICU时间和住院时间,增加住院费用[1-4]。近几年来,人们认识到引起VAP的致病菌主要源于口腔内,随着机械通气时间延长,致病菌定植于口咽部上皮细胞,污染的口咽部分泌物沿插管进入气管,导致VAP的发生。有研究证明,口腔卫生状况与VAP的发生有直接关系。因此,通过有效的口腔护理干预可以降低VAP的发病率[5]。本研究自2010年7月—9月选取我院ICU经口气管插管机械通气病人40例,分别采用生理盐水与口泰溶液对病人进行口腔护理,比较两种溶液的临床效果,为临床护理提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院ICU 2010年7月—9月收治的各种原因须行机械通气病人40例,其中人工气道的建立均采用经口气管插管。男29例,女11例,年龄20岁 ～90岁,平均年龄69.2岁,平均机械通气时间9.2 d,平均住ICU时间10.7 d。疾病种类包括:肺炎13例,脑血管疾病9例,心肺复苏术后 5例,心力衰竭3例,腹部术后3例,其他7例。

1.2 方法

1.2.1 口腔护理方法 由1名经过培训的护理人员实施,熟悉口腔护理方法及标本采集方法。应用自身对照研究方法,对同一例病人分别采用生理盐水和口泰溶液(每500 mL含葡萄糖酸氯己定0.6 g、甲硝唑 0.1 g、甘油 25 mL、浓薄荷水 5 mL)进行口腔护理,即每例病人先采用生理盐水行口腔护理,每日口腔护理次数最少2次,在使用生理盐水后≥12 h再用口泰溶液行口腔护理。

口腔护理方法均采用擦洗方法,即在吸引口腔分泌物后,解开固定的胶布,固定气管导管,充分暴露口腔,对口唇、口腔、牙齿、气管导管、牙垫等部位进行擦洗。口腔护理后评价病人口腔异味及有无恶心、口干。

1.2.2 标本采集方法 按照2002年版中华人民共和国卫生部出版的《消毒技术规范》一书中有关物体表面微生物监测方法,在口腔护理前及口腔护理2 h后分别采集口咽部标本,标本采集后即刻送检。

1.2.3 检验方法 标本采用1 mL生理盐水稀释,漩涡震荡混匀器震荡 1 min,充分混匀标本,用定量接种环取 10 μ L转种至血琼脂培养基上。将培养基置于35℃恒温箱中培养16 h～18 h后计算菌落数。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析,两组独立样本和配对资料比较均采用Wilcoxon非参数检验法,计数资料的比较采用配对χ2检验,检验水准α=0.05。

2 结果

40例病人口腔护理前后口腔菌落数比较,差异均有统计学意义,口腔护理后菌落数较口腔护理前明显减少;生理盐水和口泰溶液口腔护理前口腔菌落数比较差异无统计学意义;生理盐水和口泰溶液口腔护理后菌落数比较差异有统计学意义,采用口泰溶液较生理盐水口腔菌落数明显减少,见表1。在所观察的症状指标中,两组间口腔异味、恶心和口干的发生率差异均有统计学意义,采用口泰溶液口腔护理后口腔异味、恶心、口干症状发生率低于生理盐水,见表2～表4。

表1 采用生理盐水及口泰溶液口腔护理前后菌落数比较 ×106cfu

表2 应用生理盐水和口泰溶液口腔护理后发生口腔异味情况比较 例

表3 采用生理盐水和口泰溶液口腔护理后发生恶心程度比较 例

表4 采用生理盐水和口泰溶液口腔护理后发生口干程度比较 例

3 讨论

经口气管插管后,病人呼吸道的正常防御功能、口腔环境、吞咽功能和唾液功能均发生变化,且因口腔内放置气管插管和牙垫,刷牙、漱口受限,大量细菌在口腔内繁殖,定植在牙齿表面的细菌产生一种生物被膜,进一步形成牙菌斑。如果口腔卫生不佳将成为病原菌的发源地,因此,口腔护理起着至关重要的作用。

3.1 口腔护理前后菌落数的变化 以往口腔护理的目的多是使病人舒适而不是为了去除病原菌。有调查表明,作为口腔护理的主要实施者——护理人员对机械通气病人口腔护理并不十分重视,Brinkley等[6]对美国102个ICU病房556名护士的调查表明,只有68.3%的护士认为口腔护理是十分重要的一项操作;Grop等[7]研究显示,在100分的等级式量表评定中,护理人员为口腔护理重要性赋予的分值仅为53.9%。其原因可能是经口气管插管病人口腔护理比一般病人口腔护理更加困难;插管妨碍了护理人员对口腔状况的评估和口腔护理操作,而且当病人出现不合作、躁动不安时易致插管脱出或移位的危险;许多护理人员认为口腔护理对于改善病人的预后作用不大。这说明护理人员对机械通气病人口腔护理,特别是经口气管插管病人口腔护理重要性认识还有待提高[5]。随着机械通气的广泛应用,对VAP的研究及指南的推广,近年来口腔护理的重要性已经引起人们的关注,美国疾病控制与预防中心(CDC)在预防VAP的指南中建议加强口腔卫生[8,9],但是缺乏更多临床研究支持的规范统一的口腔护理方法及危重病人口腔护理执行指南。本研究采用生理盐水和口泰溶液进行口腔护理,结果显示口腔护理后口腔菌落数均有不同程度减少,说明口腔护理的重要性和有效性。

3.2 应用生理盐水和口泰溶液进行口腔护理后菌落数比较生理盐水为传统的口腔护理溶液,并无消毒作用;由于口腔微生物对危重病人的危害,有些方法可预防口腔内细菌定植,如表面抗生素的使用,但抗菌药物溶液有引起病原菌耐药的危险,因此尽管对于降低院内肺炎是有效的,但临床上并不常规推荐使用[10]。多项研究结果表明医院获得性肺炎的高危病人可采用消毒剂进行口腔护理[11-13]。氯己定溶液是临床上常用的消毒液,具有广谱的抗菌作用,对革兰阳性菌和革兰阴性菌都有效,长期使用后不会产生耐药性,且对黏膜刺激性小,因此是理想的口腔护理溶液[14,15]。尽管低浓度氯己定(0.12%～2.00%)被发现用于心脏外科病人预防肺炎是有效的,可以降低VAP发生率,但在机械通气病人中用于预防肺炎还没有得到认可。本研究采用的口泰溶液中的有效抗菌成分为葡萄糖酸氯己定。临床研究结果显示,两组病人口腔护理前口腔菌落数比较差异无统计学意义,口腔护理后菌落数比较差异有统计学意义,与使用生理盐水组比较,口泰组病人口腔菌落数明显减少,证明经口气管插管机械通气病人用口泰溶液作为口腔护理溶液,能更加有效地清除口腔内的细菌,减少口腔细菌定植。

3.3 应用生理盐水和口泰溶液进行口腔护理对病人舒适度的影响 有研究报道,用生理盐水进行口腔护理,病人口臭的发生率为40%左右,口腔感染率为 27%[16]。本次观察结果显示,使用生理盐水进行口腔护理后病人口腔异味的发生率明显高于应用口泰溶液。应用生理盐水进行口腔护理后,水分蒸发成为高渗溶液,氯化钠沉积在口腔黏膜上,上皮细胞因脱水、皱缩而破裂,导致口干、黏膜出血等。生理盐水特有的咸味,引起病人恶心、呕吐等不适,使病人对口腔护理存在抵触情绪,不利于护理操作的进行[17]。本次观察结果还显示,使用生理盐水进行口腔护理后病人口干、恶心的发生率高于使用口泰溶液。分析原因主要是生理盐水的不良反应,此外口泰溶液中含有薄荷,带有芳香味,病人乐于接受,消除口腔异味,效果优于生理盐水。

本研究的主要目的是评价氯己定在机械通气病人口腔护理中的应用,口泰溶液主要成分为氯己定,与目前临床常用的生理盐水在经口气管插管病人口腔护理中应用的临床效果进行对比,结果为气管插管病人选择合理口腔护理溶液提供了依据。

[1]Bengt Klarin,Gö ran Molin,Bengt Jeppsson,et al.Use of the probiotic Lactobacillus plantarum 299 to reduce pathogenic bacteria in the oropharynx of intubated patients:A randomised controlled open pilot study[J].Critical Care,2008,12(6):1-8.

[2]Lorraine BF.Oral care intervention to reduce incidence of ventilator-associated pneumonia in the neurologic intensive care unit[J].Journal of Neuroscience Nursing,2008,40(5):291-298.

[3]Heyland DK,Cook DJ,Dodek PM.Prevention of ventilator-associated pneumonia:Current practice in Canadian intensive care units[J].Journal of Critical Care,2002,17:161-167.

[4]Safdar N,Dezfulian C,Collard HR,et al.Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia:A systematic review[J].Crit Care Med,2005,33:2184-2193.

[5]王荣梅,尚少梅,张海燕.机械通气患者的口腔护理干预现状[J].护士进修杂志,2006,21(2):125-127.

[6]Binkley C,Furr LA,CAarrico R,et al.Survey of oral care practice in intensive care units[J].Am J Infect Control,2004,32(3):161-169.

[7]Grop MJ,Munro CI,Ashciani B,et al.Oral care interventions in critical care:Freqency and documentation[J].Am J Crit Care,2003,12(2):113-118.

[8]Pedreira MLG,Kusahara DM,Carvalho WBd,et al.Oral care interventions and oropharyngeal colonization in children receiving mechanical ventilation[J].Am J Crit Care,2009,18:319-328.

[9]T ablan OC,Anderson L,Besser R,et al.Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia:Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Adviso ry Committee[J].M MWR Recomm Rep,2004,53(RR-3):1-36.

[10]Tanmay SP,Neha SD,Anand K,et al.Oropharyngeal cleaning with 0.2%chlorhexidine for prevention of nosocomial pneumonia in critically ill patients[J].Chest,2009,135(5):1150-1156.

[11]Gunes S,Cenk K,Huseyin H.In vitro antibacterial activities of oral care products against ventilator associated pneumonia pathogens[J].AJIC,2007,35(8):531-535.

[12]Hideo M,Hiroyuki H,Shigeto O.Oral care reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in ICU populations[J].Intensive Care Med,2006,134:230-236.

[13]Lorente L,Blot S,Rello J.Evidence on measures for the prevention of ventilator-associated pneumonia[J].Eur Respir J,2007,30(6):1193-1207.

[14]周薇,王少莲,张平文.氯己定口腔护理对机械通气相关性肺炎的影响分析[J].中华医院感染学杂志,2009,19(11):1383-1384.

[15]刘红,贺静,张静华,等.食管术后患者应用口泰漱口液含漱的效果观察[J].中华护理杂志,2008,43(6):501-502.

[16]计惠民.口腔护理理论研究与实践进展[J].国外医学:护理学分册,2002,21(10):453-455.

[17]钟雪莲,云小蕊,王秀荣,等.两种口腔护理溶液口腔护理效果观察[J].护理研究,2008,22(12B):3258.