常宝成

常宝成，天津医科大学代谢病医院糖尿病肾病科主任，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师。天津医科大学“新世纪人才”。中西医结合学会天津市内分泌专业委员会常委兼秘书，中华医学会天津市糖尿病专业委员会青年委员。

在全球2型糖尿病患病率激增的背景下，中国更是以9.7%的患病率成为糖尿病的重灾区。中国糖尿病管理状况调查（Diabcare）结果发现，随着治疗理念的更新及控糖手段的多样化，虽然糖化血红蛋白达标率较前有了不同程度的提高，但仍有59%的患者糖化血红蛋白（HbA1c）不达标（＞7.0% ）。导致这一现状的原因是多方面的，但不可否认的一点是，传统的阶梯式治疗模式在很大程度上成为绊脚石。随着人们对糖尿病认识的不断深入和对一系列循证医学结果的综合解读，通过个体化管理，早期联合治疗等以实现HbA1c的早期达标已逐渐成为共识。

1．早期联合治疗的必要性：目前认为，在2型糖尿病的发生发展中，胰岛素抵抗及在此基础上逐渐发生的胰岛β细胞和α细胞功能障碍起重要作用。因此，针对病理生理机制的全面干预不仅能更好地控制血糖，且有利于保护受损的胰岛功能。而目前临床多数降糖药物都主要是针对其中某一种病理生理异常，这种单一药物的局限性在很大程度上阻碍了HbA1c达标，更谈不上从根本上阻断慢性β细胞功能衰竭的进程。UKPDS已经证实了，2型糖尿病患者一经诊断，其b细胞分泌功能已丧失50%以上，且随病程的延长进一步恶化，因此，包括胰岛素在内的单一用药很难维持血糖的长期有效控制，而早期通过作用机制不同的多种药物的联合则能在一定程度上弥补这一缺陷。

2．联合用药的原则：Diabcare研究表明， 2型糖尿病患者联合用药的比例已较过去有了不同程度的提高，这表明早期联合治疗的理念已经得到临床认可。但是，一些临床实际病例也还是折射出了目前临床联合用药中的一些欠合理性。主要表现为：过度联合，初发糖尿病患者即给予3种及以上降糖药物起始治疗；血糖控制不佳的患者，联合给予与原有降糖药物相同机制的降糖药（如磺脲类与格列奈类的联合），无法明显改善血糖控制；降糖药物的血糖谱不互补（如葡萄糖苷酶抑制剂与格列奈类的联合）， 无法全面控制血糖；联合用药后增加了不良反应的发生，降低了患者的依从性；价格较贵的药物联合应用，增加了患者的经济负担等。因此，一方面，我们强调2型糖尿病患者的早期联合治疗，同时也应注意联合治疗方案的合理性、科学性。联合用药方案的科学性、合理性至少应体现以下五个方面：1.把握最佳时机，及时联合，尽早达标；2.机制和血糖谱互补:应选择作用机制互补，且兼顾空腹和餐后血糖控制的联合方案；3.增加降糖效果的同时，尽量少增加或不增加副作用，包括低血糖、体重增加、水钠潴留等；4.有限联合原则:避免不合理的药物联合；5. 兼顾“价效因素”：优化成本效益比。

3．格列喹酮等磺脲类降糖药(SUs)在联合用药中的地位：SUs是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。2010版中国糖尿病防治指南指出：初治患者如不能耐受二甲双胍,可选用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂,单独使用二甲双胍治疗血糖不达标（＜7.0%）者应积极启动联合治疗，可加用促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂。格列喹酮作为第二代SUs,其有别于其它SUs的临床特点主要表现为：肾脏安全性、降糖作用温和及相对短效等。这些特点使得该药在临床联合用药中具有一定优势：1.与二甲双胍联合: 是指南推荐的首选联合降糖方案，属“强强联合”，符合机制和血糖谱互补，增加降糖效果的同时，减少体重增加及兼顾“价效因素”等原则；2.与α-糖苷酶抑制剂联合：二者降糖机制互补，且能兼顾空腹和餐后血糖谱，低血糖发生率较低；3.与基础胰岛素联合:基础胰岛素能更好控制空腹血糖, 格列喹酮因作用时间较短,能更好地控制餐后血糖,且与每日多次胰岛素注射比,该方案增加了患者的依从性,且低血糖相对减少；4.与其它药物联合：如噻唑烷二酮等。

总之，与传统的阶梯式治疗相比，早期联合治疗有助于实现血糖的长期安全达标，是各指南所推荐的一种更为积极的治疗模式。

1. Nitiyanant W, Tandhanand S, Mahtab H, Zhu XX, et al. The Diabcare-Asia 1998 study--outcomes on control and complications in type 1 and type 2 diabetic patients. Curr Med Res Opin. 2009 ,25(1):39-45.

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3. Bain SC. Treatment of type 2 diabetes mellitus with orally administered agents:advances in combination therapy. Endocr Pract. 2009,15(7):750-762.

4.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿）.