李旭鹏 ，刘 健 (离石区中医院麻醉科， 离石 033000;吕梁市卫校附属医院麻醉科)

术后疼痛的预防和治疗可明显减轻疼痛，减缓病人的紧张情绪，促进疾病的痊愈。目前应用于临床的镇痛术很多，但自控性镇痛泵因其可随病人的需要而控制，被广泛应用于临床，而且其配方以阿片类药物为主。有文献报道［1］，小剂量纳洛酮0.05 μg/(kg·h)不拮抗阿片类镇痛药效果，且可减少阿片类药的副作用。因此，本研究对在我院2005－2009年行硬膜外麻醉的40例患者，术后运用经静脉患者自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的方式，应用小剂量纳洛酮复合舒芬太尼，观察其缓解患者疼痛的疗效。

1 一般资料

1.1 对象和方法 选择期行硬膜外麻醉的40例患者，ASA分级Ⅰ －Ⅱ级，年龄 26－68岁，平均(45.2 ±12.8)岁，体重48 －70 kg，均签署知情同意书。患者随机分为两组:舒芬太尼(SF)组和纳洛酮复合舒芬太尼(NSF)组，各20例。NSF组，男17例，女3例，平均(44.2 ±11.5)岁;SF 组，男16 例，女4例，平均(46.6±8.1)岁。两组一般情况比较无统计学差异(P＞0.05)。NSF组PCIA泵药物:舒芬太尼 1 μg/kg，纳洛酮 3 μg/kg，加 0.9%氯化钠注射液至100 ml;SF组PCIA泵药物:舒芬太尼1 μg/kg，加0.9%氯化钠注射液至100 ml。在手术前，患者被告知如何使用PCIA和如何用视觉模拟评分(VAS)方法评价疼痛程度。患者入室后监测心电图、血压、心率及血氧饱和度。取侧卧位，在L2－3间隙行硬膜外穿刺，向头端置管3－4 cm。给予2%利多卡因3 ml试验剂量，确定硬膜外阻滞效果后，维持麻醉平面，并维持生命体征平稳至手术结束。患者手术结束后进入麻醉恢复室，继续监测麻醉平面的消退情况，当感觉平面降至T10时，经静脉接镇痛泵。镇痛泵均选用上海怡新YX-C型，容量100 ml，背景剂量 2 ml/h，PICA 剂量 0.5 ml/次，锁定时间15 min。

1.2 观察指标 分别记录术后2，6，12，24，48 h内疼痛最为明显时疼痛的视觉模拟评分(VAS)。评分标准:疼痛用VAS评分(0－10)，0分:翻身咳嗽时不痛;1分:安静平卧时不痛，翻身咳嗽时疼痛;2分:咳嗽时痛，深呼吸时不痛;3分:安静平卧时不痛，咳嗽深呼吸时疼痛;4分:安静平卧时断续疼痛;5分:安静平卧时持续疼痛;6分:安静平卧时疼痛较重;7分:疼痛严重;8分:持续疼痛难忍，全身大汗;9－10分:剧烈无法忍受的疼痛。

记录术后2，6，12，24，48 h 内因疼痛而按压镇痛泵的有效按压次数和实际按压次数，二者的比值即为PCIA按压次数比(有效/实际)。

1.3 统计学分析 所有数据用SPSS15.0进行统计处理，计量资料以±s表示，采用单因素方差分析;两组定性资料的比较用Fisher确切概率法，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分 NSF组VAS评分各时段普遍较SF组低，但只有2－6 h、6－12 h有统计学差异(P ＜0.05)。两组病人在术后 0－2 h，2－6 h、6－12 h，PCIA有效按压次数/实际按压次数比，NSF组显著高于SF组(P ＜0.05，见表1)。

2.2 不良反应 NSF组恶性和呕吐的发生率为25%，而SF组恶性和呕吐的发生率为85%，NSF组较SF组明显降低，且差异有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

表1 两组镇痛指标的比较(±s)

表1 两组镇痛指标的比较(±s)

与 SF组相比，*P ＜0.05

?

表2 NSF和SF组恶心、呕吐发生率比较 例(%)

3 讨论

术后疼痛是机体受到手术伤害刺激后的一种应激状态，包括生理、心理和行为上的一系列反应，有效的术后镇痛不仅意味着医疗技术的人道精神，而且具有极重要的生理学意义，因此，研究者一直致力于手术时和术后的无痛的努力，而PCIA因其具有镇痛效果可靠、用药个体化和患者自控等优点，己被广泛应用于缓解术后疼痛。

舒芬太尼是强阿片类药物，为一种良好的患者静脉自控镇痛药物选择，与芬太尼相比较镇痛效果强，呼吸抑制轻，但其可以增加恶心呕吐的发生率。研究发现，小剂量阿片受体拮抗药纳洛酮不拮抗阿片受体激动药的镇痛效能，而且可显著减少吗啡术后镇痛的恶心、呕吐、瘙痒等不良反应［2］。因此，近年来关于小剂量纳洛酮增强阿片类镇痛药效果并减少阿片类药的副作用的研究很多，但以纳洛酮复合吗啡的报道为主［3］。现阶段小剂量纳洛酮对新型强阿片药舒芬太尼在术后PCIA中的镇痛效果及其副作用的影响尚并不完全清楚。本研究为临床实验研究，依据医学伦理学原则观察小剂量纳洛酮复合舒芬太尼用于硬膜外麻醉术后静脉自控镇痛的疗效。结果显示，在术后48 h内NSF组VAS评分均低于SF组，但只有在术后2－6 h和6－12 h有统计学差异(P＜0.05)，而且在观察的各时间段，PCIA有效按压次数/实际按压次数NSF组比SF组明显增高，且在0－2 h，2－6 h，6－12 h时间段有统计学差异(P＜0.05)。其可能原因为，舒芬太尼引起恶心和呕吐的剂量远低于镇痛剂量，所以小剂量纳洛酮可以拮抗舒芬太尼的所致的恶心呕吐而不影响其镇痛作用，但其具体的机制尚不清楚，据现有的研究报道，可能为合适剂量纳洛酮特异阻断Gs蛋白偶联阿片受体的兴奋作用，抑制AC/CAMP/PKA信号传导，抑制钙通道，促进钾通道开放，导致细胞膜超极化，减少递质释放而产生镇痛作用有关［4］。

根据本研究的实验结果，舒芬太尼静脉自控镇痛泵中使用小剂量纳洛酮，其安全、有效，并且可以使镇痛效果明确，同时据文献报道可有效降低舒芬太尼的不良反应［5］。因此，我们建议在患者硬膜外麻醉术后，可在舒芬太尼静脉自控镇痛泵中使用小剂量纳洛酮，以达到完美的镇痛效果。

［1］ 姚鹏，孟凌新，崔建君.阿片受体激动药伍用小剂量拮抗药用于镇痛的研究进展［J］.国外医学:麻醉学与复苏分册，2004，25(2):80－83.

［2］ 刘华，钟慧红.纳洛酮对吗啡和丁丙吗啡硬膜外镇痛的影响［J］.临床麻醉学杂，2001，17(3):171 －175.

［3］ 赵丽云，叶铁虎，张银中，等.小剂量纳洛酮在术后吗啡静脉自控镇痛中的应用［J］.中国医学科学院学报，2005，7(27):228－231.

［4］ Crain SM，Shen KF.Antagonistsof excitatory opioid receptor function enhance morphine’s analgesic potency and attenuate opioid tolerance/dependence liability［J］.Pain，2000，6(84):121 － 131.

［5］ 李莉.小剂量纳洛酮对术后舒芬太尼自控静脉镇痛(PCIA)的作用［J］.中国中西医结合外科杂志，2009，15(1):62 －63.