付西峰， 董秀山， 赵浩亮 (山西医科大学第一临床医学院普外科， 太原 03000;山西省人民医院普外科)

急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种临床常见的急腹症，病程较长，常合并有较为严重的并发症。其中，胰腺炎继发感染导致多脏器功能衰竭是死亡的主要原因。大量的临床研究显示，重症胰腺炎胰周感染和胰外感染的细菌80%以上来自肠道［1，2］，主要是由于肠黏膜屏障损伤导致细菌易位所致。因此，保护肠黏膜屏障防止细菌易位在治疗SAP中预防感染具有重要意义。大量临床随机对照试验的结果表明，对SAP患者进行肠内营养(EN)或静脉营养(PN)治疗都是一项基本措施，而EN具有更好的临床效果，主要体现在对肠道功能的保护［3］。由于地域间医疗水平发展的不均衡以及传统观念的束缚，我院自2008年开始探索早期EN在治疗SAP中的应用。本研究以长期静脉营养(TPN)治疗作为对照，重点观察早期EN在SAP治疗中对营养改善、并发症的防治以及肿瘤坏死因子(TNF-α)产生的影响，为进一步观察EN对SAP的治疗作用积累经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析2008-03～2010-12我院普通外科收治急性重症胰腺炎患者36例，男21例，女15例，年龄38-71岁，平均45.6岁。其中胆结石、胆囊炎19例，饮酒及暴饮暴食8例，不明原因9例;伴有高脂血症26例，高钙血症1例。临床诊断均符合中华医学会制订的关于重症胰腺炎的诊断及分级标准，全部患者APACHEⅡ评分≥8分，Balthazar CT分级为Ⅱ级或Ⅱ级以上。36例患者在综合治疗的同时，均采用早期肠内营养治疗(EN组)。早期肠内营养治疗组中3例患者病情严重，1例患者在发病后1周出现腹腔间隔室综合征，行腹腔减压术、3 L袋暂时关闭腹腔术，术后患者胰周渗血死亡;2例患者出现肾功能衰竭，此3例患者因未行早期肠内营养治疗，不作为研究对象。另外，选择我科同期收治的急性重症胰腺炎患者25例作为对照，这些患者在胰腺炎的治疗早期均全部使用全胃肠外营养(TPN组)，本组病例在全胃肠外营养治疗4周后过渡到肠内营养。其中胆源性胰腺炎14例，饮酒及暴饮暴食5例，不明原因6例。2例患者在发病1周内转院治疗，不作为研究对象。两组患者在性别、年龄、病因及实验室检查(血尿淀粉酶、血脂肪酶、血Ca2+)等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 综合治疗 两组患者均给予抗休克，纠正和维持电解质平衡，抑酸抑酶，禁饮食，胃肠道减压，预防感染(三代头孢类+喹诺酮类或甲硝唑)等综合治疗。

1.2.2 营养支持治疗 两组患者均严格按照体重计算能量，即每千克给予28 kcal能量，热氮比为120∶1-150∶1。两组治疗的主要不同为全胃肠外营养组患者一般给予3-4周静脉营养，而肠内营养组给予1周左右静脉营养后开始给予肠内营养。确定判断指标有:血氧饱和度≥90%、转氨酶(AST/ALT)≤400 IU/L、肌酐 ＜132 μmol/L、血淀粉酶 ＜500 IU/L、白细胞≤12×109/L。肠内营养组患者一般在入院后经鼻放置空肠营养管，经腹部透视确定空肠管到达Treitz韧带后10-20 cm，置管后先给予生理盐水或葡萄糖250-500 ml缓慢滴入。经评估后给予肠内营养，选择易吸收的短肽氨基酸营养制剂，如百普力。治疗后期(一般在2周后)可给予长肽和整蛋白型的营养制剂。投给方式根据具体情况采用间隙滴注或连续滴注，治疗初期(1-2周)患者约55%(18/33)出现腹胀、腹痛等不适感觉，主要处理措施为调慢滴速，从小剂量开始，根据患者的耐受程度调整滴速，逐步增加热量。在调整期间，以静脉营养补足能量，即采用PN、PN+EN、EN的过渡方式行阶段性营养支持治疗。

1.2.3 观察指标 主要包括生命体征(呼吸、血压、脉搏、心率)、腹部症状体征(腹胀、腹膜刺激征)、CT检查结果;检验指标:治疗后不同时间的血清转氨酶变化、血清白蛋白水平(为避免治疗的干预，给予人血白蛋白的标准为血清白蛋白≤28 g/L。给予方式为一次静脉点滴20 g，当血清白蛋白高于28 g/L时停止使用)、采用放射免疫分析法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，试剂购自研域化学试剂有限公司(上海)。

2 结果

2.1 两组患者治疗后一般情况比较 EN组中8例患者行胆囊切除、胆总管探查术，4例行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)、十二指肠乳头肌切开取石术(EST)以及内镜下鼻胆管引流术(ENBD)治疗;TPN组5例患者行胆囊切除、胆总管探查术，3例行ERCP、EST、ENBD治疗。其余患者未行手术治疗，仅采用积极的药物治疗。

EN组患者肠内营养开始时间平均为(5±2)d，治疗持续时间为(21±5)d(14-30 d)，之后由肠内营养逐渐过渡到低脂饮食;TPN组患者过渡到肠内营养或自主进食的平均时间为(23±4)d，治疗时间为(29±4)d(20-36 d)，治疗时间显著多于EN治疗组(P ＜0.05)。

药物治疗患者1月后复查腹部CT，发现EN组中8例患者形成不同程度的胰腺假性囊肿，TPN组中6例患者形成不同程度的胰腺假性囊肿，两组间比较无明显差异，假性囊肿待3-6月后行内引流术。

EN组27例(81.8%)患者血清转氨酶在治疗后7 d小于400 IU/L，5例患者出现可逆性肾功能不全;而TPN组则仅有56.5%(13例)患者血清转氨酶低于400 IU/L(见表1)。

表1 两组患者治疗后一般情况比较

2.2 两组患者治疗后血清白蛋白、TNF-α比较 治疗后7 d两组间血清白蛋白和TNF-α无统计学差异;14 d时EN组患者的血清白蛋白明显高于TPN组，而TNF-α则显著低于TPN组，两组比较均具有统计学差异(P＜0.05);21 d时两组血清白蛋白无统计学差异，而EN组TNF-α仍然显著低于TPN组(P ＜0.05，见表2)。

表2 两组患者治疗后不同时间血清白蛋白和TNF-α比较

3 讨论

传统的观点认为，早期肠内营养会刺激胰腺外分泌，加重胰腺炎。然而，随着对肠内营养认识的深入，尤其是肠内营养具有保护肠道屏障功能和预防肠源性内毒素血症，早期肠内营养对胰腺炎的治疗作用越来越受到临床医生的关注。临床实践证明，肠内营养不仅可有效避免刺激胰腺外分泌［4］，还可保护肠道黏膜屏障，避免肠黏膜功能紊乱和肠道细菌移位。近年来，多数学者认为应尽早进行肠内营养，因为急性重症胰腺炎是高代谢性疾病，早期肠内营养可以提供足够的营养，有利于纠正营养物质代谢紊乱［5］。本研究通过临床观察发现早期肠内营养虽然对SAP后常见并发症胰腺假性囊肿的发生率无明显影响，但对营养指标的改善以及炎性介质的消除具有积极治疗作用。

本研究在评估患者的综合情况的基础上，重点观察生命体征、重要脏器功能(血氧饱和度、转氨酶、肌酐水平)、血淀粉酶以及白细胞等指标，科学判断使用肠内营养的治疗时间，避免了治疗的盲目性。在治疗过程中，尽量按照28 kcal/kg提供能量支持，人血白蛋白用药标准为28 g/L，为本临床观察的可靠性提供了保证。本研究发现早期肠内营养治疗组患者的平均治疗时间为(21±5)d，显著低于长期静脉营养组(29±4)d(P＜0.05)，而且肠内营养可有效改善患者肝脏功能，降低血清转氨酶，可能与肠内营养刺激胆汁分泌、预防肝脏淤胆有关。全身炎症反应综合征是危及SAP患者生命的主要危险因素之一，其主要的炎性介质有 TNF-α，IL-1，IL-6，而TNF-α被认为是“一线”炎性介质，能增强血管内皮黏附分子的表达，增加毛细血管的通透性以及导致组织损伤坏死［6］。本研究结果显示，早期肠内营养可有效降低血清炎性介质TNF-α的水平，赵刚等［7］研究也有相似的结果，对36例SAP患者采用肠内营养治疗，结果显示在治疗后7 d和14 d TNF-α水平显著低于静脉营养组，提示肠内营养可减轻SAP患者的全身炎症反应，这些间接说明早期肠内营养是安全有效的。

综上，临床治疗 SAP应遵循 PN、PN+EN、EN的治疗原则，在正确评估患者全身状况的基础上，优先考虑早期肠内营养。早期肠内营养治疗具有改善营养状况、缩短住院日、纠正肝功能以及降低炎性反应等优点。但是，如何制定较为科学的标准以及如何选用合适的肠内营养还有待于进一步临床研究。

［1］ Qin HL，Zheng JJ，Tong DN，et al.Effect of Lactobacillus plantarum enteral feeding on the gut permeability and septic complications in the patients with acute pancreatitis［J］.Eur J Clin Nutr，2008，62(7):923-930.

［2］ McNaught CE，Woodcock NP，Mitchell CJ，et al.Gastric colonisation，intestinal permeability and septic morbidity in acute pancreatitis［J］.Pancreatology，2002，2(5):463-468.

［3］ Petrov MS，Loveday BP，Pylypchuk RD，et al.Systematic review and meta-analysis of enteral nutrition formulations in acute pancreatitis［J］.Br J Surg，2009，96(11):1243-1252.

［4］ Kaushik N，Pietraszewski M，Holst JJ，et al.Enteral feeding without pancreatic stimulation ［J］.Pancreas，2005，31(4):353-359.

［5］ Teich N，Mössner J.Nutrition in acute pancreatitis［J］.Dtsch Med Wochenschr，2010，135(40):1979-1981.

［6］ Ho YP，Chiu CT，Sheen IS，et al.Tumor necrosis factor-α and interleukin-10 contribute to immunoparalysis in patients with acute pancreatitis［J］.Hum Immunol，2011，72(1):18-23.

［7］ 赵刚，吴泽宇，万进，等.早期肠内营养对重症急性胰腺炎治疗的影响［J］.实用医学杂志，2008，24(7):1130-1132.