吕文哲 西安市中医医院肝病科 (西安 710001)

2007年 12月至 2010年 12月,我们在西药常规治疗的基础上,配合中医凉血解毒法,即凉血解毒汤口服及通腑泻热灌肠液灌肠,治疗重型肝炎 65例,疗效满意,现报道如下。

临床资料 130例重型肝炎均为本院住院患者,随机按 1∶1比例分为两组,每组各 65例。治疗组男48例,女 17例,年龄在 18～ 75岁,平均年龄 46.38岁;其中急性重型肝炎 5例,亚急性重型肝炎 8例(早期 4例,中期 2例,晚期 2例),慢性重型肝炎 42例(早期 20例 ,中期 15例,晚期 7例 )。对照组男 47例 ,女 18例,年龄在 17～ 75岁,平均年龄 45.60岁;其中急性重型肝炎 4例,亚急性重型肝炎 8例(早期 4例,中期 2例,晚期 2例),慢性重型肝炎 43例 (其中早期 21例,中期 16例,晚期 6例)。两组病例一般资料比较无显著性差异(P＞0.05),具有可比性。

诊断标准 参照《病毒性肝炎防治方案》[1]及《肝衰竭诊疗诊疗指南》[2]修订的诊断标准确诊。

治疗方法 要求两组患者卧床休息、少量多次易消化饮食,均采用西医保肝降酶退黄、预防感染、支持对症、维持水电平衡等治疗,并输血浆、白蛋白以补充凝血因子、纠正低蛋白血症、促进黄疸腹水消退。治疗组同时给予中药凉血解毒汤,基本组成:赤芍、茵陈、炒白术各 30g,丹皮、升麻、苍术、龙胆草、车前草、枳壳、清半夏各 15g,水煎服,日一剂,每剂煎 300mL,每次150mL早晚口服;并配合中药通腑泻热灌肠液,组成:生大黄、蒲公英、乌梅各 30g,厚朴、枳壳各 15g,水煎,每剂水煎 250mL,250mL,灌肠,1次 /d。 15d为 1个疗程,连续治疗 3个疗程,出院后随访 3个月。

疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》相关标准[3]拟定。临床治愈:症状、体征消失及各项生化指标正常;显效:主要症状、体征基本消失,生化指标明显好转 (TBil＜ 85.5 μ mo1/L、 PTA＞ 50%)治疗后存活 3个月以上;有效:症状好转,生化指标好转(TBil＜ 171.0 μmo1/L,PTA＞ 40%);无效:症状无好转,TBil下降不明显甚至上升,PT A无明显变化甚至下降,或治疗过程中患者死亡或自动出院。

治疗结果 两组疗效比较见附表。

附表 两组疗效比较例[n(%)]

讨 论 重型肝炎属中医“黄疸”、“急黄”、“肝瘟”等范畴,具有发病急、起病重、变化快等特点,其病机为湿热蕴积化毒,疫毒炽盛,充斥三焦,深入营血,内陷心肝,上干于脑,下扰于肾,导致肝脏形体实质败坏。发病早期多以肝胆湿热为主,表现为阳黄 ,随着疾病迁延发展,入气分、血分、逆上或凝聚三焦,可见热毒炽盛,血瘀、痰阻发黄,热入心包,痰湿上扰清明,疾病后期往往出现脏腑虚损,气阴衰败,阴损及阳,最终导致气血阴阳俱虚。其病机可简单概括为“湿”、“毒”、“瘀”、“痰”、“虚” ,治宜健脾化痰、清热利湿、凉血解毒,当代著名中医肝病专家关幼波教授亦明确提出“治黄需解毒,毒解黄易除;治黄必治血,血行黄易却;治黄要治痰,痰化黄易散”[4]等重要法则。凉血解毒汤中赤芍归肝经,清热凉血、散瘀解毒,茵陈清热利湿、利胆退黄,二者共为主药;苍术归脾胃经,燥湿健脾以除生湿之源;龙胆草归肝胆经,清热燥湿以清利肝胆湿热,二者共为臣药,不仅使脾胃肝胆湿热得以清除,且互相佐制以防温燥太过助湿生热与苦寒太过损伤脾胃之虞。伍以升麻祛风清热解毒、祛邪外出,丹皮清热凉血解毒,枳壳、炒白术健脾消食、行气化湿,清半夏燥湿化。佐以车前草清热解毒,平肝利尿导邪外出。若湿重,加大苍术用量,最大量可用至 45g;热重,加大龙胆草用量;湿热并重,苍术、龙胆草等量;呕恶、纳呆,去清半夏,加半夏曲 15g;大便不通,枳壳 24g,炒白术 45g,亦可加生大黄 15～ 30g;瘀热重者,属“急黄”者,赤芍可加至 90g;神昏谵语、出血倾向明显者,加水牛角30g,三七粉 3g(冲服 )。

通腑腑泻热灌肠液中大黄味苦性寒,具有清热泻火、泻下攻积、活血祛痰之功效,现代研究证明,此药能促进血液循环,排泄体内有毒物质,减轻内毒素血症,疏通肝内毛细血管,增强胆汁排泄,消除肝细胞炎症,促进肝细胞再生[5];蒲公英苦甘寒清热解毒,二者共为君药。厚朴苦温行气燥湿、下气宽中、消积导滞,枳壳苦温行气宽中除胀共为臣药。佐以乌梅味酸性平可使肠道呈酸性环境,使其不利于产氨的细菌生长,同时又可降低肠道中血氨浓度。诸药合用具有清热解毒、泻下软坚、活血化痰通络之功。中药保留灌肠方便、快捷,药物在直肠吸收,直接发挥整体治疗作用,减少了药物对肝脏的影响,同时也弥补了本病因消化道症状严重口服给药困难的不足。中药保留灌肠治疗此病,亦为多数学家认可。

[1] 中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学分会联合修订.病毒性肝炎防治方案[S].中华肝脏病杂志,2000,8(6):324-329.

[2] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南 [S].中华肝脏杂志,2006,14:643-646.

[3] 国家药品监督管理局.中医新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医学科技出版社 ,2001:143.

[4] 北京市中医院.关幼波临床经验选 [M].北京:人民卫生出版社,1979:23.

[5] 李广勋.中药药理毒理的应用与临床 [M].天津:天津科技翻译出版公司,1995.139-185.