马 宁 武警新疆边防总队医院(乌鲁木齐 830000)

笔者应用现代临床流行病学的调查方法和统计学的分析方法,对临床实践中胸痹患者的情况进行了初步分析,以期获得对痰浊闭阻型胸痹与常见西医学合并症关系的更清晰认识。

临床资料 随机抽取 2006年 1月至 2009年 12月间新疆医科大学四附院第一诊断为胸痹(冠心病)的住院病历 2220份,均经临床、实验室检查、心电图和(或)冠状动脉造影确诊。根据痰浊闭阻证辨证标准分为痰浊闭阻证组 1415例,其中男 992例,女 423例,年龄 64.87± 9.70岁;非痰浊闭阻证组 805例,其中男557例,女 248例,年龄 63.29±10.42岁。两组病人一般资料比较,无显著统计学差异(P＞0.05),具有可比性。

诊断标准 冠心病诊断标准参照 1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》制定。

胸痹辨证分型标准 参照国家中医药管理局医政司胸痹急症组和中国中医药学会内科学会心病专业委员会制定的《中医心病诊断疗效标准与用药规范》所制定的分型标准及高等医药院校《中医内科学》的冠心病中医辨证标准。

调查方法 参照胸痹辨证标准、冠心病诊断标准及临床流行病学调查要求,制定《胸痹(冠心病)调查表》。对符合纳入标准的患者进行一般情况、既往史、家族史、发病诱因、合并症及临床症状的信息采集,并录入“胸痹(冠心病)调查 Excel数据表”进行统计分析。

统计学方法 全部数据均采用 SPSS15.0 for Windows软件统计分析,测定数据以均数±标准差(±s)表示。计量资料两组间比较,数据符合正态性、方差齐性时用 t检验,符合正态性、方差不齐时用 t′检验;痰浊闭阻型胸痹危险因素筛选,采用非条件Logistic回归分析。检验水准α=0.05,P＜0.05认为有统计学意义。

分析结果 混合型高脂血症 OR=3.04、高甘油三酯血症 OR=2.41、糖尿病 OR=2.22,P均 ＜0.05。各因素赋值情况详见表 1,Logistic回归分析结果详见表2。

表1 痰浊闭阻证的危险因素赋值表

表2 非条件 Logistic回归多因素分析结果

讨 论 Logistic回归在胸痹危险因素筛选中的应用 为进一步加强对痰浊闭阻型胸痹危险因素的认识,本课题针对所调查病例中反映出的相关西医学合并症等进行了非条件 Logistic回归分析。Logistic回归分析特别适用于自变量不能满足正态分布,因变量为多分类的资料,广泛应用于流行病学筛选疾病危险因素的研究。根据实际问题需要可选用配对资料的条件概率 Logistic回归模型或成组资料的非条件概率Logistic回归模型[1],本研究是在“胸痹痰浊闭阻证组”与“胸痹非痰浊闭阻证组”间进行比较故选用后者。

根据表 1、表 2分析结果可以认为混合型高脂血症、高甘油三酯血症、糖尿病为痰浊闭阻型胸痹的相关危险因素。提示这些合并症与痰浊闭阻证的关系较非痰浊闭阻证更为密切,都是增加痰浊闭阻证患病优势的危险因素,这一统计结果与大量临床医师经验一致。须要说明,诸如高血压病、高胆固醇血症等经典危险因素并未能入选回归模型,分析其原因,在“胸痹痰浊闭阻证组”与“胸痹非痰浊闭阻证组”间进行比较的前提下,它们会被均衡性所掩盖,即是说:高血压病等是胸痹的危险因素,但未必是引起痰浊闭阻证的相对危险因素。当然,具体考证还有待于在设立正常对照组的情况下进一步探讨。

痰浊闭阻型胸痹与高脂血症的关系 高脂血症患者主要是混合型高脂血症。而在本研究中可以明确的看到(详见表 2),这两者均是与痰浊闭阻型胸痹密切相关的危险因素,且此两类高脂血症患者对于痰浊闭阻证的易感性较之非痰浊闭阻证更高。因此有理由认为,混合型高脂血症,高 TG血症是引起痰浊闭阻型胸痹的独立及主要的原因之一。所以,积极调节冠心病患者的血脂也将是治疗痰浊闭阻证及预防冠心病事件的重要途径。Ford等调查美国从 1980年到 2000年冠心病死亡率下降的原因,发现除了 47%是因为各种医疗手段之外,降低血脂占了 24%[2]。

冠心病形成 90%左右为冠状动脉粥样硬化。而促进动脉粥样硬化最重要的因素是高脂血症。流行病学调查发现,血脂轻度增高者,患冠心病的危险性比正常人大 2倍;中度增高者,患冠心病危险性比正常人大 2～ 4倍;严重增高者,患冠心病危险性比正常人大 4～ 8倍[3]。高脂血症不但能引起血流变学和微循环改变,而且是动脉粥样硬化易患因素的病理基础。由于代谢障碍而脂质不断缓慢沉积在血管壁,使血管内壁粗糙,管腔狭窄硬化而导致冠心病[4]。

中医学没有“血脂”的名称,或“高脂血症”、“脂代谢异常”的病名,但有其相关论述。《灵枢◦血络论》说:“血气俱盛而阴气多者,其血滑,刺之则射,阳气蓄积,久留而不泻者,其血黑以浊,故不能射”。其中“其血黑以浊”形象地说明了气血津液代谢失调,以致痰瘀交结于血脉中的状况,与现代高脂血症、高粘血症的概念非常相近。又如《素问◦通评虚实论》:“凡治消疽,仆击,偏枯痪厥,气满发逆,甘肥贵人,则膏梁之疾也”认为诸多疾病的发生均与膏脂密切相关。根据对高脂血症相关病因病机、临床表现、并发症等的论述,现代多数中医学者认为本病存在于中医“眩晕”、“中风”、“心悸”、“胸痹”等病证之中。

痰浊闭阻型胸痹与糖尿病的关系 本研究结果显示,糖尿病(消渴)不仅是目前公认的冠心病的主要危险因素之一[5],而且更是产生痰浊闭阻证的重要相关因素,糖尿病患者对痰浊闭阻型胸痹较非痰浊闭阻型胸痹更易感。由于消渴初起多以阴虚为本、燥热为标,阴虚燥热,煎熬津液,可使血液黏滞,消渴病日久则阴伤及气,气虚则行血无力,血行不畅,则津液代谢障碍,秽浊与痰湿相搏结,稽留脉道,引起心脉不通,最终导致痰浊闭阻型胸痹的发生。因此,提高对糖尿病的认识,尤其是加强对易感人群的早期防治,对降低糖尿病患者痰浊闭阻型胸痹的发病率有着重要的临床意义。

资料显示,糖尿病患者具有显著的心血管病好发倾向,DM并发 CHD的病死率比普通人群至少高 3～ 4倍[6]。WHO的研究发现:在 DM患者的死因中,CHD占 75%。CHD已成为 DM患者的首位致死原因,且DM患者 CHD的发病率是非 DM普通人群发病率的2～ 3倍。在美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗第三次报告(AT P3)中 DM被列为 CHD的“等危症”[7]。伴有糖尿病及糖调节异常的冠心病患者发生心力衰竭、心肌梗死、心绞痛等心血管事件更为常见。病变机制是由于体内血糖水平高,相继引起蛋白质、脂肪、水电解质的紊乱。动脉内皮细胞蛋白质及低密度脂蛋白的糖化,加速脂质在内皮沉积,促进冠状动脉硬化和狭窄[8]。冠心病的主要病变部位在于冠状动脉,而糖尿病的主要病变在于心肌和微血管,二者并存时上述病变将更加广泛和严重[9]。

中医古籍虽无糖尿病性冠心病之名,但有相关记载。《灵枢◦本脏》:“心脆则善病消瘅热中”。《灵枢◦邪气脏腑病形》:“心脉微小为消瘅”。张仲景在《伤寒论》中也有“消渴,气上撞心,心中痛热”的记载。巢元方在《诸病源候论》载有“消渴重,心中痛”,认为心中痛是消渴病重症的表现。现代中医家认为糖尿病性冠心病为复合病证,病机复杂,各种病症常交错共存。气阴两虚,痰浊瘀血内阻,心脉不通是其主要病机。

综上可见,西医学合并症混合型高脂血症、高甘油三酯血症、糖尿病与痰浊闭阻型胸痹的产生关系甚为密切,是其重要的危险因素,这正与传统中医学“食气入胃,浊气归心”的认识完全一致。

[1] 孙振球.医学统计学 [M].北京:人民卫生出版社,2002.

[2] Ford,Ajani,etal.Explaining the Deerease in U S Deaths from Coronary Disease“ 1980-2000” .The New England Journal of Medieine.2007,356(23):2388.

[3] 赵丽岩.糖尿病高脂血症与冠心病的相关性研究[J].中国热带医学,2005,5(5):1027-1049.

[4] 师树古.冠心病胆固醇转移率的临床意义[J].中华内科杂志,1989,28(2):406.

[5] 黄久仪.胰岛素抵抗和冠心病危险因素的流行病学研究[D].1998,11-15.

[6] 王 颖,叶迎春,沈志祥.2型糖尿病并发冠心病相关因素的分析[J].武汉大学学报,2003,24(3):271-273.

[7] 马 萍,刘晓方,徐清斌.2型糖尿病与冠心病危险性相关机制的研究进展[J].心血管康复医学杂志,2004,13(5):511-512.

[8] 刘元恕,周小鸽,马正中,等.老年糖尿病合并冠心病的病理与临床[J].临床中老年保健,2002,5(4):244-245.

[9] 战靖红.2型糖尿病对老年冠心病患者预后的影响[J].中国误诊学杂志,2008,8(4):844-845.