蒋明建 湖北省黄石市爱康医院(黄石 435001)

早搏是临床常见心律失常。多属中医“心悸”、“怔 忡”范畴。为了探讨本病的辨证规律,笔者从循证医学的角度,探求其辨证的相关性因素,现报道如下。

临床资料 选择 2005年 9月至 2006年 6月间在湖北省中医院心内科专家门诊及心电图室就诊病人205例,全部经心电图或动态心电图确诊为早搏患者。其中男性 100例,女性 105例;年龄最小者 16岁,最大者 88岁,平均年龄 57.79± 1.11岁;有抽烟史者 52例,有饮酒史者 32例。

诊断标准 西医诊断标准参照《临床心电图学》[1]中早搏诊断标准;中医诊断标准参照《中医心病诊断疗效标准与用药规范》[2]中心悸的诊断标准。凡符合证型诊断标准者即作诊断。证型可以兼夹,证型兼夹者计入临床表现较接近的一型。

排除标准 不符合上述诊断标准者;伴有肝、肾、脑、肺等脏器严重器质性损害者;病情资料严重不清或不详者。

调查内容 一般情况(性别、年龄、抽烟史、饮酒史等),做常规心电图或动态心电图以确定早搏类型。

统计学方法 采用 SPSS11.5统计学软件进行统计学处理。采用列联表分析。

调查结果 见附表。

附表 一般情况的早搏患者中医证型表

从附表中可以看出,早搏的病机,本虚证以气血亏虚最多见(21.5%),其次为心阴不足(19.0%)与心阳不振(15.6%);标实证以痰火扰心多见(18.0%),其次为心血瘀阻(17.1%)与水气凌心(8.8%)。男女早搏患者的中医证型构成有限制性差异,年龄≥60岁与 ＜60岁、有 /无抽烟史及有 /无饮酒史的早搏患者中医证型构成有极显著性差异。

讨 论 关于早搏的病因病机,目前较一致的看法是:早搏虽然病因繁多,病机复杂,但实质为本虚标实,虚实夹杂,以虚为主[3]。所谓虚是心的气血阴阳亏虚,实是由于虚而产生的痰饮、瘀血、痰火等病理产物,而病理产物又可导致心的气血阴阳进一步亏损,虚实形成恶性循环,互为因果。也有人认为[4]:痰、瘀是早搏发生的重要因素。不同的病因病机,可以表现出不同的证候,因此我们可以通过对这些病因与证候的分析,得出二者之间的联系。国外有研究显示,早搏的发生率与性别有关。泰国[5]的 8791例(男 3822,女 4969)年龄≥30岁的人群研究中,常规 12导联心电图室性早搏的发生率为 1.21%,男性 0.73%,女性 1.56%,两者有显著性差异。提示不同性别的心脏电生理学特性不同,其机制不清楚,很可能与激素对离子通道表达和功能的影响不同以及 QT间期的差别有关[6]。《素问◦阴阳应象大论》谓“男属阳,女属阴”,汪机《石山医案》曰:“女人必须记养十四、五年,血方足而行经,仅及三十余年,血便衰而经断。阴之不足,固可验矣”。有人认为[7],人体脏腑经络气血的活动,男女基本相同。但妇女在藏象上有胞宫,在生理上有月经、胎孕、产育和哺乳等特点,而这些都是以血为用的,因而以耗伤阴血,肌体相对地容易处于阴血不足的状态。男性生理、病理过程无女性的以上特点,故治疗应有所不同。本研究显示,性别差异对早搏的中医证型分布也有显著影响:女性早搏患者中属心阴不足和气血亏虚的比例明显高于男性患者。提示对于女性患者来说阴血亏虚是本病的重要发病因素。因此在治疗上,对女性患者应注意补益气血,顾护阴液。一般认为,老年人随着年龄的增加,心脏的结果和功能会发生不同程度的病理变化[8],早搏的发生率及其严重程度随年龄的增长而增加[9,10]。病变表现也会随之变化。其中医证型也会不同。《素问◦上古天真论》曰:“男子……五八肾气衰,发堕齿槁……女子……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭”。随着年龄增长,脏腑阴阳气血渐衰,致瘀血、水饮、痰浊等病理产物停滞于体内。本病总属本虚标实之证。在年龄≥60岁的患者中,心阳不振、心阴不足两型的比例明显高于年龄 ＜60岁的患者。提示在治疗中对老年患者要注意扶正。有资料显示[11]:抽烟者室早、房早等心律失常的发生率较不抽烟者明显增高。有人[12]应用 24h心电图对抽烟与不抽烟的早搏患者的心率变异性进行分析后认为,抽烟可致前者的交感神经活性明显增强,副交感神经活性明显减低,心率变异程度减低,从而增加心电的不稳定性。使得抽烟与不抽烟的早搏患者出现不同的表现。烟草为燥热炙烈之品,易耗伤津液,炼津成痰,痰郁化火,或痰阻心脉,血行不畅,久之必致痰火、血瘀等证。本研究中,抽烟的早搏患者痰火扰心、心血瘀阻两型的比例明显高于非抽烟患者,提示早搏的临床证型与抽烟有关。有资料显示[13]:有室性早搏的老年患者饮酒前后早搏数有明显差异。饮酒导致早搏的可能机制为[14]:乙醇直接作用于心脏;影响心肌细胞、镁等离子代谢,致心肌电稳定性降低;代谢产物影响心肌功能;损伤自主神经;导致心肌细胞变形、坏死、纤维化等。提示饮酒可使早搏的表现加重。饮酒过多,可使脾胃损伤,水液运化失常,痰浊内生,郁而化火,形成痰火扰心之证。本研究中,饮酒的早搏患者痰火扰心的比例明显高于不饮酒的患者,提示在辨证时亦须考虑饮酒这一因素。

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