蔡恒毅，郭贵海

原发性肝癌的发生与发展按中医理论是内有脏腑气虚血亏，脾虚湿困，气滞血瘀，外有六邪入侵，邪凝毒聚，日久成疾所致。中医根据患者的征象有着不同的分型方法，其中较为通用的是四分法，即依据患者征象分为肝郁脾虚型、气滞血瘀型、湿热毒瘀型及肝肾阴虚型［1］。本研究通过对比研究各型原发性肝癌患者的肝功能、细胞免疫水平在经肝动脉化疗栓塞术 (tsanscatheter arterial chemoembolization，TACE)治疗前后的变化差异，探讨TACE对不同中医症型原发性肝癌患者细胞免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准 2010年1—11月在南昌大学第一附属医院消化内科行原发性肝癌TACE治疗的患者。肝癌诊断标准按照中国抗癌协会肝癌专业委员会临床诊断标准［2］:(1)甲胎蛋白 (AFP)＞400μg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌、并能触及坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者;(2)AFP≤400μg/L，有两种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。

1.1.2 排除标准 按照中华医学会2001年12月制定的肝癌介入治疗规范化条例 (草案)［3］有介入术禁忌证者排除。

1.1.3 病例分组 共92例原发性肝癌患者纳入研究，其中男78例，女14例，年龄32～76岁，平均59.6岁。患者的临床情况见表1。由我院中医专家组依据患者入院时的中医征象分为:第1组:肝郁脾虚型12例 (男10例，女2例，平均年龄59.0岁，乙肝9例，肝硬化4例);第2组:气滞血瘀型30例 (男26例，女4例，平均年龄59.6岁，乙肝23例，肝硬化10例);第3组:湿热毒瘀型32例 (男27例，女5例，平均年龄59.1岁，乙肝25例，肝硬化10例);第4组:肝肾阴虚型18例 (男15例，女3例，平均年龄60.9岁，乙肝12例，肝硬化7例)。有肝硬化基础及乙肝确诊患者散在分布于各型中，构成比间差异无统计学意义 (P＞0.05);各组年龄及性别构成比间差异亦无统计学意义 (P＞0.05)。另选择我院同期健康体检者20例为对照组。

1.2 治疗方法 所有病例均采用Seldinger技术插管至腹腔干，经高压造影见肿瘤染色后超选择插管至肿瘤供血动脉，依次灌注氟尿嘧啶、顺铂、丝裂霉素及白介素—2进行四联灌注化疗，超液化碘油栓塞，每例患者化疗药物的品种及剂量相同，超液化碘油的用量均以栓塞时病灶完全充填为准。92例患者共接受219人次TACE治疗，碘油平均用量为(11.6±3.6)ml，其中68例碘油沉积良好，24例可见沉积。术后给予异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽进行护肝及抑酸、补液等对症治疗。

表1 患者的临床情况Table 1 The clinical condition of patients

1.3 观察指标 TACE治疗前后的肝功能、细胞免疫水平、肿瘤结节数、最大横断面的最长径 (多个者相加)、是否有肝内外转移、门脉浸润及AFP值。

1.4 检测方法 所有患者于第一次TACE治疗前及治疗后1个月采静脉血检查肝功能及淋巴细胞免疫分型，并于同期行CT平扫+增强检查，测量其最长径 (多个者取其和)，观察有无肝内外转移及门脉浸润。肝功能检测采用全自动生化仪检测，为日立7150生化仪，试剂为宁波美康生物科技有限公司及上海科华生物工程股份有限公司生产。淋巴细胞免疫分型检测:抽取2 ml抗凝血，从中分别取100μl与CD3等单克隆抗体20μl混匀，室温下避光孵育15 min，加红细胞裂解液 (溶血素)2 ml混匀后室温下避光孵育10 min，1 200转/min离心5 min，弃上清液，加PBS洗涤液2 ml混匀洗涤后室温下避光孵育10 min，再以1 200转/min离心5 min，弃上清液后上机检测。流式细胞仪为美国BD公司生产，CD3、CD4、CD8及NK细胞单克隆抗体均为美国CALTAC公司生产。

1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理。计数资料采用二项分布的总体率的区间估计法，计量资料以(x—±s)表示，多组间比较采用方差分析，组内治疗前后比较采用配对t检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 肿瘤生长情况与中医分型关系 肿瘤结节数目及大小随症候加重而逐渐增多、增大，于湿热毒瘀型开始出现门脉浸润，AFP逐渐升高，各组间两两比较差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表2 肿瘤生长情况与中医分型关系Table 2 Relationship beteween tumor growth situation and the Chinese medicine classification

2.2 肝功能及细胞免疫功能与中医分型关系及治疗前后变化

2.2.1 各组肝功能与中医分型关系及治疗前后变化 原发性肝癌患者血清转氨酶及总胆红素 (TBIL)随症像分型加重而呈逐渐升高趋势，血清转氨酶自气滞血瘀型开始出现高于正常参考值患者，各组间两两比较及各组与健康对照组间比较差异均有统计学意义 (P＜0.05)。各组内TACE治疗前后变化比较，前3组间差异均无统计学意义 (P＞0.05)，第4组间差异有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

2.2.2 细胞免疫功能与中医分型关系及治疗前后变化 原发性肝癌患者CD3、CD4、NK细胞水平随征象分型加重而呈逐渐下降趋势 (图1:各组选取1例患者及对照组的流式细胞图)。自湿热毒瘀型开始出现低于正常参考值患者，而CD8逐渐升高，各组间两两比较及各组与对照组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。各组内TACE治疗前后比较，前3组间差异均无统计学意义 (P＞0.05)，第4组间差异有统计学意义 (P＜0.05，见表4)。

2.2.3 细胞免疫功能治疗前后变化有显著差异患者与肿瘤进展关系 治疗后1个月复查，第2、3组共有10例出现细胞免疫功能显著下降，其中中医征象有4例由气滞血瘀型转化为湿热毒瘀型，有6例由湿热毒瘀型转化为肝肾阴虚型，6例出现腹水;第4组18例患者均出现细胞免疫功能下降，与治疗前比较差异有统计学意义 (P＜0.05)，6例出现腹水，所有患者经中西医结合护肝治疗后均好转，具体见表5。此28例患者CT检查碘油沉积良好，肿瘤体积均未见明显增大，AFP较治疗前显著下降，差异均有统计学意义 (P＜0.05)，亦无肝内外转移等进展性变化 (见表6)。

表3 各组肝功能与中医分型关系及治疗前后变化(x—±s)Table3 Liver function changes and its relationship with the Chinese medicine classification before and after treatment

图1 流式细胞图Figure 1 Streaming cell diagram

表4 细胞免疫水平与中医分型关系及治疗前后变化(x—±s，%)Table4 Cellular immune level changes and its relationship with the Chinese medicine classification before and after treatment

表5 28例患者细胞免疫功能治疗前后比较(x—±s，%)Table 5 Comparation of the cellular immune function before and after treatment in 28 patients

表6 28例免疫功能变化有差异患者肿瘤治疗前后比较Table 6 Comparation of tumor transformation before and after cancer treatment in 28 patients with difference immune function change

3 讨论

TACE治疗是无法手术的原发性肝癌患者的一种较好的保守治疗方法，但其在促使肿瘤坏死的同时，因化疗药物的作用及肿瘤坏死时毒素的吸收，会对患者肝功能及细胞免疫功能产生程度不一的影响，而中医在保护肝功能及免疫调节方面的作用是西医无法替代的。本研究各组患者间肝功能及细胞免疫功能两两比较差异均有统计学意义 (P＜0.05)，显示中医四分法能够很好地将原发性肝癌患者分层，有利于中医辨证施治。

前3组患者肝功能及细胞免疫功能TACE治疗前后组内比较差异均无统计学意义 (P＞0.05)，而第4组差异有统计学意义 (P＜0.05)，显示TACE治疗对不同中医症型原发性肝癌患者肝功能及细胞免疫水平的影响随中医症型的加重而加重。本组资料中28例患者在TACE治疗后出现细胞免疫功能显著下降，经CT检查肿瘤大小、门脉浸润及肝内外转移情况与治疗前比较差异无统计学意义 (P＞0.05)，AFP较治疗前显著下降，差异有统计学意义 (P＜0.05)，已排外肿瘤进展所致，考虑为TACE治疗所引起的细胞免疫功能损伤，虽经中西医结合护肝治疗后好转，但其不仅影响了再次治疗，同时也对预后不利。中医主张治于未病，即防患于未然，本病多因虚致病，因病致虚，本虚标实，而TACE治疗后的患者正气益虚，本研究结果印证了此观点。TACE治疗过程中化疗药物及肿瘤坏死时毒素的吸收均可能导致细胞免疫功能的损伤，提示肝癌患者在TACE治疗的同时应给予参芪扶正等中医治疗以固本培元，特别是中医分型较差的患者。

近期已有学者对TACE治疗患者给予中医健脾益肾治疗，显示较对照组可很好的保护患者肝功能 (P＜0.05)［4］。有研究证实中药能够改善细胞免疫功能:曹军等［5］研究显示复方苦参注射液能够升高肝癌患者外周血CD3、CD4及NK细胞水平;另有动物实验证实半枝莲提取物 (ESB)及斑蝥合剂都能使肝癌小鼠的NK细胞活性增强，与对照组比较，差异有统计学意义［6－7］。本组资料及既往研究均提示TACE治疗会对患者肝功能及细胞免疫功能造成轻重不一的影响，而本研究进一步显示其影响随中医症型加重而加重，因此应通过中医辨证分型，依型施治，在TACE治疗的同时给予中医治疗保护患者肝功能，调节细胞免疫功能，提高患者的生存质量及延长生存期。

国内外基础研究证实原发性肝癌的发生与细胞免疫功能的低下密切相关。曹驰等［8］的进一步研究显示，原发性肝癌患者细胞免疫功能与正常对照组比较差异有统计学意义 (P＜0.05)，且与有无门静脉癌栓及肿瘤最大横径密切相关 (P＜0.05)，与肝硬化及乙肝感染无关 (P＞0.05)。本研究结果与其基本一致:随着肿瘤最长径的增加及门脉浸润的出现，细胞免疫功能逐渐下降;而肝硬化及乙肝确诊患者散在分布于各型，构成比无统计学差异 (P＞0.05)。同时本研究发现细胞免疫功能随着中医症像加重而进行性下降，与中医分型呈正相关，10例患者在TACE治疗后细胞免疫功能下降的同时出现中医症像加重，显示TACE治疗对细胞免疫功能的影响可通过中医症像变化较为敏感的反映，在没有开展流式细胞学检测的单位，中医症像变化可作为TACE治疗后细胞免疫功能变化一个较好的观察指标。

1 王永炎.中医内科学［M］．上海:上海科技出版社，2000:233－237.

2 中国抗癌协会肝癌专业委员会.原发性肝癌的临床诊断与分期标准［J］．肿瘤防治研究，2002，29(1):83.

3 中华医学会中华放射学杂志编委会介入放射学组.肝癌介入治疗规范化条例 (草案)［J］．中华放射学杂志，2001，35(12):887－891.

4 盛晓萍.肝癌中西结合的护理体会［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(11):1707.

5 曹军，汪志良，方捷，等.复方苦参注射液联合TACE治疗中晚期肝癌的临床研究［J］．山东医药，2009，4(49):74－76.

6 代志军，刘小旭，汤薇.半枝莲提取物对H22荷瘤小鼠免疫功能的影响及其抑瘤作用［J］．南方医科大学学报，2008，28(10):1835－1837.

7 周阿高，张勇，孔德云，等.斑蝥合剂对H22肝癌小鼠的抑瘤及免疫调节作用［J］．中西医结合学报，2006，4(5):504－508.

8 曹驰，李彩霞.原发性肝癌的免疫状态与预后的相关性分析［J］．肿瘤防治杂志，2004，11(2):127－130.