商建勋，李玉庆，周立兵

(乐陵市人民医院，山东乐陵253600)

2004年1月～2008年12月，我们共收治双额叶脑挫伤患者40例，现将其诊治体会报告如下。

临床资料:本组男32例，女性8例。年龄18～67岁。致伤原因为车祸29例，钝器伤3例，坠落伤8例。枕顶部着力32例，额面部着力8例。均行头颅CT平扫证实双额叶脑挫裂伤，其中合并颅骨骨折20例，合并颅内血肿包括硬膜外或硬膜下血肿8例，合并蛛网膜下腔出血6例，就诊时神志清楚6例，嗜睡8例，昏迷22例，脑疝4例。

本组患者受伤时皆有原发性昏迷史，6例有颈项强直，4例有不同程度的肢体偏瘫体征，34例有意识障碍或精神症状，呕吐29例，单侧或双侧瞳孔散大者4例。入院时GCS评分＞8分32例，6～8分5例，3～5分3例。单侧瞳孔散大2例，双侧瞳孔散大2例。颅脑CT均示双额叶点片状混杂密度，部分脑室额角受压，基底池变小或消失，但中线结构多无移位。

治疗方法:行非手术治疗13例。给予脱水降颅压、止血、补液、抗应激性溃疡及神经营养药物;同时镇静降温，控制血糖，保持气道通畅(必要时给予气管插管、气管切开)，保持大小便通畅，给予静脉及肠道营养，床头抬高15°～30°。降颅压首选20%甘露醇静滴，若患者无应激性溃疡及高血糖，可将甘露醇与糖皮质激素配伍，中间辅以速尿或甘油果糖做到持续降压，必要时加用人血白蛋白;由于双侧额叶均有挫裂伤，脑水肿范围广、持续时间长，脱水剂不宜撤得过早，以免脑疝发生。保守治疗期间需检测患者生命体征、血糖、电解质、肝功能、肾功能，在做好术前准备的情况下，严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化，绝对卧床休息。

行手术治疗27例。手术均采用冠状切口，清除双额血肿、挫伤脑组织，去除骨瓣，充分减压;对部分颅压仍高、脑组织膨出者，需切除部分额极行内减压。

结果:痊愈25例，轻残10例，重残1例，植物状态2例，死亡2例。

讨论:双侧额叶脑挫裂伤大多由枕叶减速性损伤造成额叶对冲伤所致，易合并脑内血肿、弥漫性脑组织肿胀、局限性脑水肿，多见于车祸伤和坠落伤。部分患者早期临床症状较轻，无手术指征，在保守治疗过程中病情可进行性恶化，甚至死亡。本组2例在保守治疗过程中死亡，其原因可能为:①部分患者意识清楚，CT检查未见明显中线移位，诊断时忽略了中央疝。②额叶尤其是额底、额极位于脑功能“哑区”，且在幕上，原发性脑挫裂伤及局部血肿、水肿不至于快速引起明显的局限性神经功能障碍、危及生命的颅内高压、脑疝，临床上常会造成平静假象;随着局部血肿及水肿范围的扩大与加重，造成颅内压进行性增高、脑灌注压减低、脑内静脉回流受阻，进而形成恶性循环，使颅内压进一步增高，逐渐出现局限性神经功能障碍，基底池及脑室受压形成急性脑积水，脑组织移位压迫脑干或其供血动脉形成脑疝，可表现为意识障碍进行性加重、昏迷、瞳孔散大，甚至可因呼吸突然停止、双侧瞳孔散大而失去救治机会。笔者认为临床工作者应对此类患者给予足够的重视，密切注意患者病情变化，定期、及时复查颅脑CT。有下列情况者应立即复查头颅CT:①应用大剂量脱水剂后仍头痛剧烈或呕吐频繁;②伤后意识清楚，住院期间患者出现烦躁不安、意识障碍逐渐加深;③出现尿失禁及颈项强直;④眼底检查较快出现视神经盘水肿等变化;⑤出现癫痫发作、瞳孔改变。若双额叶脑挫伤占位效应明显、额角受压致额角间夹角超过120°、中线移位超过0.5cm，环池、鞍上池明显变小甚至闭塞，临床症状进行性加重，即有手术指征，应行额部冠状切口开颅，双侧去骨瓣减压。手术应注意以下几点:①取额部冠状切口，注意保留两侧额骨瓣间矢状窦上的骨桥。②对挫伤严重的失活脑组织的清除一定要彻底。③尽可能使颅内压相对平衡地降低。