张世霞 ，邢宇红 ，吴晋英 ，李俊莲 ，赵瑞宝

（1.山西中医学院，山西太原030024； 2.太原第一监狱医院，山西 太原030021）

《伤寒杂病论》是东汉末年著名医家张仲景所著，原著由于战乱亡佚，而在后世流传过程中逐步形成了论述外感病的《伤寒论》和我国现存最早的论治杂病的专著《金匮要略》。古代历来医家多认为《伤寒论》中所述疾病的病因为六淫外邪，而《金匮要略》所载杂病的产生多系内伤，“伤寒是感邪为患”，而“金匮多因内伤，本脏自病”［1］。然感受外邪亦可引发杂病，此为张仲景发病学说的基本观点之一。认真研读《金匮要略》原文，书中论述由于感受外邪而致的杂病为数众多，如痉病、湿痹、暍病、疟疾、历节、风水等25种杂病均可由外邪引发，与此相关的条文占全部原文的1/3，可见外邪亦是引发杂病的重要原因。

1 外邪是导致杂病的重要病因

仲景在《脏腑经络先后病脉证第一》篇中指出：“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”从此段原文可以看出，仲景对疾病产生的原因作了极为详尽的阐述。清代医家吴谦释云：“然人致死之因，虽有千般疢难，大要不外三因：一者中虚，经络受邪，即入脏腑，此为内所因也；二者中实，虽感于邪，脏腑不受，外病躯体，四肢九窍，血脉壅塞，此为外所中也；三者房室金刃，虫兽所伤，非由中外虚实，感召其邪。”由此可见，在上述原文中仲景虽把杂病的病因主要概括为3种类型，但前两类发病原因均是感受外邪，由此可见仲景认为外邪是引发杂病的主要原因。

纵观《金匮》全书，可以导致杂病的外邪大致有风、寒、暑、湿、热、疟邪、疫毒等7种邪气，其中最易引发和引发杂病最多的外邪应当首推寒邪和风邪。由外邪引发的杂病包括痉病、湿痹、暍病、百合病、阴阳毒、疟疾、中风、历节、血痹、虚劳、肺痈、咳嗽上气、奔豚气、腹满、寒疝、五脏风寒、肾着、痰饮、小便不利、水气、黄疸、呕吐、哕逆、产后病、妇人杂病等25种疾病。如《痉湿暍病脉证治第二篇》第1、第2条原文：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。”此2条原文中条首均冠以“太阳病”，其含义有二：说明痉病的发生是由于感受外邪，津液不足，筋脉失养所致；痉病的临床表现可见外感表证。故外邪是导致杂病的重要原因，外邪致病说是仲景发病学说的基本观点之一。

2 外邪致病的辨证特点

外邪致病，虽因其性质不一、致病途径各异、侵犯部位有别，故其所引发疾病的部位有在脏、在腑、在经、在络之不同，证候有寒、热、虚、实之分，临床表现则各不相同。但外邪致病亦有一定规律可循，仔细揣摩《金匮要略》全书，外邪致病特点主要可以概括为以下4点，正所谓“病别内外，证分四端”。

2.1 外邪袭表，直接为患

外邪致病的特点之一为病邪直接侵犯肌表而形成杂病。其形成的原因是患者感受外邪，但因机体正气充足，抗邪有力，邪气仅侵袭于肌肤关节，由此而形成病位在表的各种疾病，其临床症状往往依所感邪气性质的特点而定，但均兼有表证。如湿痹，即是因外感湿邪，痹着于肌肉、关节所致。由于湿为阴邪，其性重浊，易流注关节，闭阻阳气，故其临床症状以关节疼痛、发热、身重为主要表现；湿为六淫之一，湿邪犯表，则营卫不利，故而患湿痹者脉象沉细，正如原文所云：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。”且湿痹由于兼夹邪气不同，症状亦随之发生变化。例如《痉湿暍病脉证治第二篇》第20、21条原文：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。”及“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。由以上2条原文可以看出，麻杏苡甘汤证与麻黄加术汤证，前者为湿与风邪相合侵犯肌表，因风性疏泄而善行数变，故其临床表现除痹证的主症外尚兼有风邪的特点，即发热、恶风、汗出、关节疼痛、部位不定等症；后者则为外感寒湿，故其症状特点为湿痹主症兼见外感寒邪之症，因寒为阴邪，其性收敛，所以临床表现为发热、恶寒、无汗、关节屈伸不利，疼痛剧烈、痛有定处。他如痉病、历节等均因感受外邪发病，病位都在肌表、关节、筋脉，其临床表现均与所感邪气性质密切相关。此类疾病因病位在表，治疗多以发表散邪为主。

2.2 外邪入里，脏腑失调

外邪侵袭，正气抗邪无力，致表邪入里，影响脏腑，导致脏腑功能失调而发病，其临床表现主要为脏腑功能失调而产生的相关症状，此为外邪致病的另一特点。如《水气病脉证治第十四》篇第2条原文所云：“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，……气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水；……”即说明风水病的发生，是由于外感风邪，肺气宣降失司，水湿泛溢肌表而成。其临床表现既有外感风邪的发热恶风、骨节疼痛等表证，同时兼见肺失宣降，停水外溢的头面肿，继则全身浮肿等症。对于此类疾病，治疗当以调理脏腑功能为主，若表证明显者，尚需辅以解表散邪。

2.3 内外合邪，相引为患

外邪内干，与体内有形邪气相合，二者相引为患是杂病中外邪致病的另一主要形式。细究《金匮要略》全书，有形之邪包括体内停水、肠中燥屎、食滞及瘀血等。如《妇人杂病脉证并治第二十二》篇第1条云：“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”妇人正值经行之时外感风寒之邪，此时机体血虚气弱，外邪入里与经血相互搏结，治以小柴胡汤和解表里，兼散血室之结。外感之邪与体内不同的有形病理产物相合为患，虽病机不一，病位不同，然其治疗均当遵循“夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之”。亦即通过攻除体内有形之邪，从而使无形之邪失于依附诸症随之而解。

2.4 体质有别，从化各异

病邪侵入机体之后，由于患者个体体质的差异，机体对致病因素的反应亦不同，因而形成了各种不同性质的疾病证候，中医学把这种现象称作“从化”。如《金匮·腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇第8条云：“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。”文中“瘦人”即指形体虚弱之人，这类人素体脾胃阳虚，气血生化之乏源，难以抵御外邪，阳虚之体复感风冷外邪，病邪从阴寒化，寒凝气结，大肠传导失司则临床表现为脐周疼痛，大便不通等症。又因患者素体阳虚，感受风邪后重伤脾阳，病从虚化则见形寒怯冷，短气乏力，小便清长，舌淡、边有齿痕，苔薄白、脉沉细或沉迟等症。此条原文说明风邪侵入阳虚之体后，可从阴化寒或从虚化形成虚寒证候。病属虚寒之证，治当温阳健脾，倘临证时不重视病人阳虚体质，认为风邪既为阳邪，易从阳化热形成热证而误用寒下之法，势必重伤脾胃而导致气逆上冲。再如疟邪侵袭机体后，由于患者体质禀赋不同，亦可发生“从化”，若素体阴虚、热盛之人，感邪后易从阳化热，则其热偏重，而素体阳虚、偏寒之人，感邪后易从阴化寒，故其寒偏重。由此在临床上形成症状截然不同的牝疟或瘅疟。正如《金匮·疟病脉证并治第四》篇中原文云：“师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。”及“疟多寒者，名曰牝疟，蜀漆散主之”。上述条文说明疟病虽以寒热往来为特点，但由于体质因素的影响，疟病寒热轻重可有不同。

总之，外邪致病的规律有：外邪侵袭，病位偏表。疾病性质与症状多与感邪性质密切相关，且其症状多有表证；邪袭于里者，则多由外邪内传，致脏腑功能失调而为病；若因病邪与体内有形之邪相合，内外合邪，相引为患者，其症状表现纷繁多样；若外邪随体质不同而发生“从化”者，则由于病邪性质发生改变而形成疾病性质与感邪性质全然不同的疾病。

张仲景在《金匮要略》中对病因的论述，不仅丰富和推动了中医病因学说的发展，上承《内经》病因理论之奥旨，下开陈无择三因学说之先河，如陈无择所说：“金匮之言，实为要道。”［2］在病因学的发展史上起着承前启后的作用［3］。通过以上对《金匮要略》中致病外邪、所致疾病以及致病规律的分析、探讨，不难看出，在《金匮要略》中感受外邪所致的杂病病种较多，致病范围广泛，故外邪在杂病产生中有着举足轻重的地位，并由此认为“外邪致病观”是仲景学术体系的重要组成部分，也是张仲景对病因学说的重大贡献。

［1］宋乃光，李瑞，赵自强，等.温病八大名著［M］.北京：中国中医药出版社，2002：158.

［2］乔模.金匮要略教程［M］.北京：科学出版社，2001：89.

［3］张光霁.略论《金匮要略》病因说的历史地位［J］.中华中医药杂志，1997，12（6）：12.