杨 林 王 博

（中国海洋大学经济学院，山东 青岛 266100）

一、引言

基本公共卫生服务均等化是我国基本公共服务均等化的主要组成部分，是提高居民健康水平、增加社会福利的重要内容。基本公共卫生服务均等化是指每位中华人民共和国的公民，无论其性别、年龄、种族、居住地、职业、收入，都能平等地获得基本公共卫生服务。十七大报告已把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的新要求之一。基本公共卫生服务均等化的内涵可从两个角度理解：从保障公民健康权益的角度看，意味着人人享有服务的权利是相同的；从服务的内容看，是根据居民的健康需要和政府的财政承受能力确定的，既有面向全体居民的公共卫生服务，如统一建立居民健康档案，进行健康教育等，也有面向不同群体的基本公共卫生服务。

耶鲁大学公共卫生学院的韦斯罗（Winslow）教授早在1920年即提出：“公共卫生是防治疾病，延长寿命，改善身体健康和机能的科学和实践。公共卫生通过有组织的社会努力改善环境卫生，控制地区性的疾病，教育人们关于个人卫生的知识，组织医护力量对疾病做出早期诊断和预防治疗，并建立一套社会体制，保障社会中的每个成员都能够享有维持身体健康的生活水准”。基本医疗一般是指对改善全体社会公民健康，提高国民素质，推动社会发展贡献最大，最应该为全体公民所享受的医疗服务或医疗措施。在国际上，世界银行《1993年世界发展报告》首先提出基本卫生服务包的概念，这一概念包含了一揽子基本公共卫生和基本医疗服务项目。世界卫生组织认为，基本公共卫生服务是达到21世纪“人人享有健康”（Health for All）政策的重要组成部分，同时也是建设可持续性卫生系统的基本要素。现实情况来看，基本公共卫生服务的范围在很大程度上取决于政府财政的支持能力。在许多国家政府支出中，教育和卫生是两个主要的开支项目，通过政府补助和直接提供服务的方式，弥补市场失灵，行使政府干预的责任，确保基本公共服务的提供。以美国为例，1994年制订了十项基本公共卫生服务责任，基本公共卫生服务是公共卫生部和其他相关部门所承担的旨在保障公众健康和疾病预防的活动。

目前，我国的基本公共卫生服务包括两大部分，一是公共卫生服务范围，包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、卫生应急、急救、采血服务，以及食品安全、职业病防治和安全饮水等12个领域；二是基本医疗，即采用基本药物、使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务，主要包括基本医疗保障制度、基本医疗卫生服务体系、医疗救助制度等。2009年政府工作报告提出，从2009年开始“促进基本公共卫生服务逐步均等化”。2009年4月，新的医改方案提出了“促进基本公共卫生服务逐步均等化”的政策目标；2009年7月，九项免费为城乡居民提供的国家基本公共卫生服务项目的部署，标志着我国基本公共卫生服务均等化的全面启动。［1］

公共卫生服务的均等化是一个渐进的、发展的过程，其内涵也将伴随着我国社会经济水平的进一步发展不断丰富和扩展。随着我国经济和社会发展水平的提高，我国基本公共卫生服务的内容还将不断扩展，使城乡居民能够获得与社会经济发展水平相适应的基本公共卫生服务。本文所用均等化评价指标的面板数据主要源自2000－2009年间的《山东省统计年鉴》。在此基础上，本文根据研究的需要进行了适当的加工、汇总和整理，并在区域划分的基础上进行了平均化处理。结合山东半岛城市群建设，考虑到传统习惯，本文以聚类分析结果为依据，对山东省的经济区域进行了重新划分：东部地区为经济发达地区，主要包括青岛、烟台、威海、潍坊；中部地区为次发达地区，主要包括东营、泰安、临沂、济宁、莱芜、枣庄、济南、淄博、日照；西部地区为经济落后地区，主要包括滨州、聊城、德州、菏泽。［2］

二、山东省基本公共卫生服务能力的供给差异

从总量增长指标来看，随着山东省人均地区生产总值的不断提高，如从1978年的314.87元增至2008年的33083.54元，并不是所有的公共卫生指标都呈现显著的和积极的变化。相关统计数据表明，近十年以来有些指标的变化是显著的，如每年卫生支出增长了4.97倍，2000年卫生支出282598万元，2008年则增长到319917万元；而有些指标的变化则是微弱的，如每千人拥有床位数指标仅增长了1.42倍，这一指标在2000年为2.387563个，2008年为3.397228个；多数指标的变化是积极的，如人均卫生经费增长了4.74倍，2000年为31.41025元，2008年为149.1116元，但也有少数指标的变化则是消极的，如每万人医疗机构数表现为－16.32％，这一指标在2000年为1.902634个，2008年为1.589997个。显然，与其他领域的发展一样，山东省公共卫生领域历史变迁也是成就与问题并存、发展与挑战同在。

为能有效的比较山东省东中西部公共卫生和基本医疗的差距，笔者特选取表1指标加以说明。

表1 山东省区域基本公共卫生服务基本情况

在理论上，我们可以通过卫生机构数、医疗床位数、卫生技术人员数，以及防疫站数（即疾病预防控制中心）等指标来衡量区域医疗卫生服务状态，但不同指标有不同特点和局限，需要综合考量。单纯从医院、卫生院指标来看，我省该指标先增后减，从1978年的2453个增加到2000年的3150个，此后逐年减少到2008年的3008个；防疫站数从1978年的166个增至2006年的177个；全省每万人拥有执业医师数则从2000年的16.15人增至2008年的17.02人。在上述表格中我们不难看出，山东省东中西部公共卫生和基本医疗水平存在较大的差距：一是东中西部医疗服务数量和质量存在差距。这个差距我们可以从卫生机构的数量对比，床位的数量、卫生技术人员的分布比较中得出。这些指标中，东部地区卫生服务的数量和质量均高于中、西部地区，而中部地区指标又明显高过西部地区。特别是卫生技术人员的分布指标中，东部明显占据绝对优势。与东部地区相比，中、西部地区的居民难以享受到充足的高质量医疗预防和保健服务。尤其西部地区人均医生数过少，不利于西部地区居民就医质量的提高。二是从医疗水平发展来看，中区的基本医疗发展明显优于东西区。尤其是卫生机构数量，中部地区呈不断增长趋势，而东部和西部地区数量略有下降。

三、山东省医疗卫生公共服务非均等化的成因

（一）公共卫生服务筹资机制不合理

公共卫生服务属于公共产品，供应责任属于各级政府，这决定了公共卫生服务的筹资方式应该以财政税收为主，个人付费为辅，而基本公共卫生服务的筹资责任则应该全部是财政税收。

20世纪80年代，在财政分级包干的大格局下，规定各地的卫生事业费由地方财政负担，中央调剂的比重很小，而地方政府热衷经济发展，对卫生事业特别是公共卫生的投入越来越少。1994年开始的分税制改革增加了中央财力，同时相应削弱了地方财力，但却没有相应地改变卫生筹资方式，卫生事业费还是主要由地方政府负责，在转移支付制度还不完善的情况下，使得地方政府对卫生的支持力度更弱了。［3］随着地方经济发展水平差距的拉大，公共卫生发展的地方差距也越来越大。

（二）转移支付制度与公共服务供给失衡

如今经济建设投资在整个社会投资中依旧占据主导地位，公共服务支出依旧处于政策目标选择的第二位，公共卫生和基本医疗的经费投入比重在各级财政支出的比重并不是很大，这归结于我国当前没有建立起科学的公共财政制度和制度化的转移支付制度。目前我国的转移支付要素缺乏明确规范，更没有统一的转移支付管理机构，转移支付与区域及横纵向均衡地区财力目标不一致，不利于实现基本公共服务均等化。同时中央财政收入和支出占整个国家财政收入和支出的比重缺乏合理的制度安排，转移支付资金的分配缺乏科学依据，越是条件好的省份在资金分配过程中越具有较强的竞争力，不利于政策实施。此外，一般性转移支付规模过小，且其制度设计也有待完善之处。就计算标准财政支出而言，由于基本公共服务均等化的终级目标是使每个人享受到的基本公共服务均等化，因此应当将花费在每个人身上的财政支出即人均财政支出也作为计算标准财政支出的依据，而不是仅将财政供养人数及其人员经费和公用经费作为依据。［4］省级以下政转移支付制度建设也比较落后。以上的几点原因都致使中央财政调控权、均等化功能过弱，均等化作用有限，难以适应社会主义市场经济发展和公共财政体制的要求。

（三）政府间权责划分不明确

由于各级政府不能较好的确定自身的责任范围，不同层级政府在提供公共服务上的事权和财权不匹配，没有明确的责任主体，上级政府通过政治权威层层下移公共服务供给职能，造成基层政府事权大于财权，使最终本应由政府供给的一些公共服务由居民尤其农民自我供给。中央政府将责任划给省级政府，省级政府又将责任落实给县级政府，这样的结果就是经济实力强的省份和地区有更多的财力和物力投入到公共卫生领域中，而经济相对落后的西部地区、不发达地区却没有能力投入更多的财力进行公共卫生领域的建设，东部和西部地区，经济发达地区和经济不发达地区在公共卫生方面的差距进一步拉大。

（四）基本公共服务的提供方式过于单一

目前的公共卫生和基本医疗服务都由公立医院来提供，这种完全由政府直接提供公共服务的方式，给政府带来极大财政包袱，由于各级政府投资是“僧多粥少”，很难保证公共卫生服务的有效供给，同时也带来公共服务产品的低效率。

四、推进山东省公共服务基本均等化的建议

（一）合理划分政府在公共卫生和基本医疗服务的分工

政府在公共卫生这一公共品和准公共品领域应该发挥更重要的作用，必须按照公共财政的要求，对政府职责进行重新定位。应该把基本公共服务作为中央和地方的共有职责，完全依靠地方政府将导致供给不足，公共卫生职责在中央，财力由中央与省级分担，以中央为主。这是因为：一方面中央政府集中了大量财政资源，中央政府理应承担起提供公共服务的社会责任；另一方面，按照财力分布逐级向上集中的态势，在地方筹资中应明确由省级财政承担主要责任。同时增加中央与省级政府的协调职能，逐步减轻市、县两级政府的财政负担和居民的分担比重（部分通过基本医疗保险解决）。借鉴国际经验，可将国家财政用于公共卫生事业发展的支出占GDP的比重由目前的不到1％提高到1.5％，增加的部分由中央与地方财政分担。中央政府通过转移支付平衡地区间财政性医疗卫生经费支出的不均等。

（二）完善基本公共服务财政制度

就我国目前的财政状况，在有限的财力下大规模增加财政公共卫生支出是不现实的。而在地方行政体制不健全的情况下，也很难保证资金完全用于公共项目，因而也就不能完全确保公共卫生投入的稳定性。因此，应以建立和健全地方尤其是乡一级政府公共财政预算体制。将公共卫生项目纳入财政预算中，严格预算执行中的资金使用，不准挪作他用。在尚没有条件建立乡级财政预算的地区，也要严格确立预算外资金的性质，保证公共卫生服务资金的来源，明确使用方向，确保公共卫生支出的稳定性和持久性。［5］

由于公共卫生投入具有正的外部性，农村公共卫生的主要投入者还是地方政府，各级政府间应建立合理的转移支付制度。地方政府对公共卫生进行投入后，其产生的对整个社会的效益是远远大于其自身的，因此，上级政府应对地方政府合理安排转移支付项目，用以平衡地方政府的支付成本。这里，应增加中央政府的转移支付，规范中央对地方专项拨款配套政策，实行“省直管县”的财政体制，打破“市管县”造成的市与县争利的局面，缓解县乡财政压力，采取现金和实物相结合的方式，保障农民享受基本医疗服务的权利。并建立监督评价体系，着力提高中央财政转移支付效果。同时，地域相邻的地区及贫富悬殊地区之间也应该建立合理的转移支付制度。

（三）建立多元化的公共卫生服务供给体系

作为准公共品的公共卫生服务，应寻求供给形式的多样化，在以政府为主体的情况下，充分发挥市场、社会力量，形成公共产品供给主体多元化的格局。既可以由政府举办的医疗机构提供，也可以由其他条件更为优越的医疗机构提供。有条件的地区可以提倡私人提供，政府购买；也可以对私人提供给予政策优惠及补贴。要通过引入市场竞争方式实现公共产品供给的市场化、社会化，降低公共产品供给成本，提高政府的公共服务效能。政府要鼓励各种社会力量，特别是非政府组织参与公共产品的生产和服务，要按照谁投资谁受益的原则，允许和鼓励私营企业生产和经营公共产品，积极引进民间资金和外资为公共产品生产服务，强化公共产品生产和供给的竞争性，提高公共服务的运作效率和专业化水平。

［1］蒲川.促进基本公共卫生服务均等化的实施策略研究——以重庆市为例［J］.软科学，2010，（06）：73－77.

［2］牟芳华.山东省经济区域划分及区域经济差距的测度分析［J］.山东社会科学，2006，（07）：119－123.

［3］徐义华，丁森.加快公共卫生体系建设步伐足进基本公共卫生服务均等化［J］.中国卫生，2010，（03）：92－94.

［4］项继权.基本公共服务均等化：政策目标与制度保障［J］.华中师范大学学报（人文社会科学版），2008，（01）：2－9.

［5］刘琼莲.中国基本公共卫生服务均等化的路径探讨［J］.湖南行政学院学报，2010，（01）：19－23.