张建中,姚玲娣,陈国春

(江苏省常州市第三人民医院感染科,江苏常州,213000)

作者采用回顾性方法将2006年1月～2010年6月收治的68例重型肝炎合并医院内真菌感染的临床特点进行分析,现报告如下。

1 资料与方法

所有病例均系2006年1月～2010年6月收住院的重型肝炎患者,有继发真菌感染的临床表现和病原学分离阳性。其中男51例,女17例,年龄31～71岁,中位年龄45岁。慢性重型肝炎47例(有肝硬化基础者25例),亚急性重型肝炎15例,急性重型肝炎6例。43例为乙型肝炎病毒感染,6例乙型、戊型肝炎病毒重叠感染,3例乙型、丙型肝炎病毒重叠感染,8例戊型肝炎病毒感染,5例药物性肝炎,3例未定型肝炎。

各型重型肝炎的诊断标准按2000年全国传染病与寄生虫病学术会议修订的诊断标准[1],医院真菌感染诊断标准参照2005年中华内科学会制定的血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[2]。

2 结 果

2.1 感染部位

本组68例感染者共发生各种感染90例次,其中17例为多部位感染(3个部位感染者5例,2个部位感染者12例)。51例为单部位感染。其中口腔感染38例次(42.22%),肠道感染27例次(30%),肺部感染17例次(18.89%),腹腔感染5例次(5.56%),泌尿道感染2例次(2.22%)。血培养阳性1例(1.11%)。

2.2 真菌菌种分类

白色念珠菌属49例(72.06%),曲霉菌9例(13.24%),未分类酵母菌7例 10.29%),新型隐球菌3例(4.41%)。

2.3 真菌感染临床表现

真菌性肺炎和真菌性败血症均有发热,体温最高达40℃。外周血白细胞增高,范围(10～35)×109/L。曲霉菌性肺炎呼吸系统症状突出,表现为咳嗽、胸痛、气促并进行性加重。肺部可闻大量湿罗音,胸片可在2～3 d内由无明显实质病变发展成大片云雾状阴影。后期吐大量烂桃样血痰,原发病加重。真菌性肠炎和泌尿系感染症状相对较轻,真菌性肠炎以腹泻为主。口腔真菌感染主要表现为口腔黏膜白斑、白色黏液丝、咽部不适等。腹腔感染者表现为腹胀痛,均伴腹水,多与细菌感染并存。

2.4 感染相关因素分析

①抗生素使用:真菌感染前有56例(82.3%)患者接受广谱抗生素防治细菌感染,多为三代头孢类、喹诺酮类等抗生素,最少用1种,最多应用4种。抗生素使用最短者7 d,最长者29 d。②糖皮质激素使用:真菌感染前有19例患者应用糖皮质激素利胆退黄治疗,每天使用琥珀氢化可的松150～300 mg,使用时间为8～36 d。有31例行血浆置换术,每周2～3次,每次使用琥珀氢化可的松100～200 mg或地塞米松5～10 mg预防过敏反应,最少置换4次,最多置换12次。③侵袭性操作:真菌感染前有31例行深静脉置管术,28例行腹腔穿刺术,6例留置导尿管,有12例患者行两种操作。④外周血白细胞减少:26例患者真菌感染前因脾大、脾功能亢进有白细胞减少,而感染后白细胞增多。

2.5 治疗和转归

68例除治疗基础疾病外,均给予抗真菌治疗,有32例使用氟康唑静脉治疗,氟康唑加制霉菌素治疗17例,氟康唑加大蒜素治疗11例。对8例单纯口腔真菌感染患者予碘甘油、制霉菌素混合剂涂抹口腔.本组68例重型肝炎患者的病死率(包括病情极其危重而自动出院后追踪确定死亡的病例数,未确定者除外)为63.2%(43/68)。

3 讨 论

本调查结果显示,真菌感染部位以口腔感染(42.22%)为主,肠道感染(30%),其次为肺部、腹腔和泌尿道。17例患者存在多部位感染。分离菌种以白色念珠菌最多,占72.06%,其次为曲霉菌和未分类酵母菌。白色假丝酵母菌分布在口腔、肠道、阴道等处,是具有代表性的条件致病菌,其能分离出膦酸酯酶A和溶血磷脂酶,前者能将机体上皮细胞切断,使真菌容易侵入机体的细胞内进行繁殖;后者由该菌分离出来,以保护自身的生长繁殖[3]。本资料显示,从重型肝炎患者中分离出真菌以白色假丝酵母菌(72.06%)为主,这与白色假丝酵母菌分布广、致病力较强有关。也与患者的消化系统功能严重紊乱及其他各种原因导致其优势生长和移位有关。对68例重型肝炎合并真菌感染患者综合分析发现,应用广谱抗生素和糖皮质激素、白细胞减少、侵袭性诊疗操作,是重型肝炎合并真菌感染的密切相关因素。此次调查患者均为重型肝炎患者,由于肝细胞广泛坏死,肝内单核巨噬细胞系统功能受损;有肝硬化基础的患者由于脾功能亢进致外周血白细胞数下降、门体分流、肠道菌群移位、不合理使用抗生素等因素造成菌群失调,真菌生长繁殖导致病菌侵害机体。一旦发生真菌感染病情会急剧加重。口腔真菌感染虽为浅部真菌感染,但往往是深部真菌感染的先兆,深部真菌感染病死率高。本组病例病死率达63.2%。

4.2 预防对策

目前重型肝炎无特效治疗,应加强患者全身营养支持治疗。常规进行口腔护理,可予碳酸氢钠漱口水等漱口,以预防真菌感染。合理使用抗生素减少真菌定植是预防真菌感染的关键。合理使用抗生素应严格掌握用药和停药的指征、时机、剂量及疗程;重视病原体的培养和药敏试验,尽可能选用针对性强的抗生素。不要频繁换药,能用一种抗生素时避免联合用药[4-5]。同时使用超广谱抗菌药物的时间不宜过长,如碳青霉烯类抗生素的使用时间一般不宜超过7 d,除非有足够的临床指征,否则最长不应超过10 d。对于长时间使用广谱抗菌药物的患者有必要预防性使用抗真菌药物。本组患者真菌感染前有56例(82.3%)接受广谱抗生素防治细菌感染,多为三代头孢类、喹诺酮类等,最少用1种,最多应用4种。抗生素使用最短者7 d,最长者29 d。使用抗生素品种多,疗程长是导致真菌感染的主要原因。由于真菌感染的早期诊治比较困难,其原因在于肝衰竭患者病情重、并发症多,真菌感染的临床表现常被肝病本身所掩盖;同时常合并细菌感染,真菌检出率低。作者认为,临床医生对继发真菌感染应引起足够的重视,重型肝炎患者在治疗过程中出现不能用原发病来解释的发热、咳嗽、胸闷、腹胀及心率加快等症状和体征或病情稍稳定后又突然恶化,特别是伴有外周血白细胞计数或中性分叶核粒细胞比例增高,抗菌药物治疗无效时应高度警惕真菌感染的发生。应尽早留取相应的标本进行病原学分离、鉴定及获取药敏结果,以达到早期发现真菌感染,为有效地治疗真菌感染提供依据,从而提高重型肝炎患者的生存率。抗真菌药的肝毒性使临床不宜预防用药。病死率极高。积极治疗原发病,合理使用抗生素,不用或慎用糖皮质激素,减少侵袭性操作,给予免疫增强剂,维持肠道正常菌群,已成为预防重症肝病患者真菌感染的重要措施。

[1]传染病与寄生虫学会.病毒性肝炎防治方案[S].中华传染病杂志,2001,19(1):56.

[2]中华内科学会制定.血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J].中华内科杂志,2005,44(7):554.

[3]王枢群,张邦燮.医院感染学.[M]重庆:科学文献出版社重庆分社,1990.31.

[4]郑明新,高绪文.医院感染[M].北京:人民卫生出版社,1997.7.

[5]蒋龙元,何志捷,邓义军,等.重症监护室院内深部真菌感染的临床特点与防治[J].中山大学学报:医学科学版,2004,25(3):2812.