袁 莉,袁新荣,李红薇

(解放军第422医院妇产科,广东湛江,524009)

宫颈上皮内瘤变(CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,及时诊断和治疗CIN可以阻断宫颈癌的发生。宫腔镜手术是一种用于治疗妇科疾病的新兴微创手术。选择2008年1月～2010年1月在解放军第422医院就诊的低级别CIN患者(≤CINⅡ)84例,分别采用宫腔镜宫颈病变电切术(TCRC)与宫颈环形电切术(LEEP)进行治疗,取得了满意的临床效果。

1 资料与方法

选择2008年1月至2010年1月在本院妇科门诊经TCT、阴道镜检查及宫颈活检诊断为低级别CIN患者(≤CINⅡ)的84例,按门诊预约手术号奇偶数分为2组,分别采用TCRC与LEEP进行治疗。2组患者均未绝经,TCRC组42例年龄22～45(34.7±5.7)岁,CINⅠ22例,CINⅡ 20例;LEEP组42例年龄 21～46(35.2±5.5)岁,CINⅠ24例,CINⅡ18例,2组比较无统计学意义(P>0.05)。

手术时间均选择月经干净后3～7天,术前查白带常规、血常规、血凝分析及心电图,无手术禁忌证。2组患者均由副主任医师专人操作。手术器械TCRC组使用德国WOLF宫腔镜,设置电切功率40～60 W,电凝功率20～40 W,5%葡萄糖液作为灌流液。LEEP组选用高频电波刀,设置切割功率40～45 W,电凝功率20～30 W。患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾,均行静脉麻醉。TCRC组术前根据阴道镜活检定位病变范围及CIN级别选择不同的手术范围,用碘标识宫颈移行区范围,距碘不着色范围外0.3～0.5 cm进行电切,CINⅠ电切深度0.5～1.0 cm,CINⅡ深度为1.0～1.5 cm,在宫颈病灶区域缓慢均匀自左向右或自上而下电切,切除组织标记定位送病理检测。LEEP组根据病变范围选择相应大小的电切环,电切深度为1.0～1.5 cm、范围超过病灶边缘0.1 cm,用滚球电极创面止血,切除物送病理检测。术后当日2组创面均涂烧伤膏,抗生素预防感染3天;避免剧烈运动;3个月内禁性生活、盆浴及阴道冲洗。

疗效评价:治愈:宫颈光滑,大小恢复正常,宫颈管炎性及临床症状均消失。基本治愈:宫颈管炎性增生基本消失,糜烂面明显改善,宫颈肥大减轻,临床症状减轻。治疗失败:临床症状未改善、宫颈外翻、宫颈糜烂面超过1/3、宫颈息肉样增生行再次手术。

术中记录手术时间、出血量,术后第10天及第1、2个月随访记录出血及排液情况,复查宫颈形态及创面愈合情况至痊愈,术后3个月及1年复查TCT。

2 结 果

2组术中均无特殊不适。术中出血量TCRC组手术时间平均(14.2±3.7)min,出血量约4～8(5.3±1.7)mL,LEEP组手术时间平均(13.0±4.2)min,出血量约5～20(10.2±5.0)mL。2组术中出血量比较差异有统计学意义(P<0.05)。

TCRC组术后病理相符35例(83.3%),病理级别下降 4例(9.5%),诊断CIN Ⅲ3例;LEEP组术后病理相符34例(80.9%),病理级别下降6例(14.3%),诊断CIN Ⅲ2例。

2组均于术后10天前后出现脱痂,阴道排血性分泌物,TCRC组、LEEP组排液及出血时间差异无统计学意义。TCRC组、LEEP组分别出现2例、3例出血量超过平素月经量,均经局部止血、消炎治疗后症状缓解,但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。3月后复查TCRC组均宫颈光滑,TCT提示均阴性。LEEP组术后CIN Ⅲ患者1例,45岁,宫颈管呈炎性增生,术后1年复查TCT阳性,因担心癌变经腹腔镜行全子宫切除术,病理诊断:CINⅢ累及腺体。

3 讨 论

CIN是公认的宫颈癌前病变,呈年轻化、逐年增高的趋势。有报道CINⅠ、Ⅱ和Ⅲ发展成宫颈癌的危险性分别为5%、30%和45%,甚至CINⅠ或CINⅡ可直接发展为浸润癌。CIN发展成原位癌是正常的20倍,发展为浸润癌是正常的7倍[1],故对CIN应予以重视及正确处理。因低级别CIN患者一般无明显症状,TCT、阴道镜检查及定位活检是目前筛查诊断CIN的敏感手段。临床已证实LEEP是治疗CIN安全有效的方法[2-3]。LEEP操作简便、易学,手术时间短,可保留其生理功能,费用较低廉,但LEEP术式不利于观察宫颈管的病变,有发生切割时出血难止或深度不够等缺点[4,7]。近年来宫腔镜不仅成为诊治宫腔疾病的金标准,而且在治疗宫颈疾病方面也发挥其有效的作用[5-7]。李淑珍等[8]研究认为TCRC疗效肯定,是其他方法未能治疗的宫颈良性病变的补充或终末治疗。

作者采用TCRC及LEEP治疗低级别CIN,TCRC组术中出血量明显少于LEEP组。因为宫腔镜手术时有放大术野的作用,改变了肉眼对病变观察的局限性,电切时环形电极可伸入宫颈管内切除病灶,使视野更加清晰,直视下操作定位精确,手术止血彻底,且TCRC是分次切除病变组织,边切割边电凝;而LEEP治疗时病变组织多为整块切除后,创面暴露血管的同时止血,待换成球状电极进行止血时,手术视野模糊不清,尤其对于深部的颈管电切存在盲视下操作,止血不彻底,止血时间相对较长,创面出血量相对较多等缺点,与文献报道一致。TCRC组术后病理相符 35例(83.3%),病理级别下降4例(9.5%),诊断CINⅢ3例;LEEP组术后病理相符34例(80.9%),病理级别下降6例(14.3%),诊断CIN Ⅲ2例。提示阴道镜下活检时可能已将病变严重部位切除导致术后病理级别下降,但仅靠阴道镜检查诊断有可能遗漏部分病变部位,说明TCRC和LEEP对CIN有诊断与治疗作用。LEEP组术后1例残存病灶,且持续TCT阳性,而TCRC组全部恢复正常。证明 TCRC治疗宫颈病变的彻底性优于LEEP,与邓元琪等[7]研究结果一致。

[1]郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断及治疗[J].中华妇产科杂志,2001,36(5):261.

[2]李 芹,马汝婵,徐文虎.LEEP在宫颈癌前病变诊治中的应用[J].河北医学,2010,16(1):58.

[3]Mathevet P,Chemali E,Roy M,et al.Long-term outcome of a randomized study comparing three techniques of conization:cold knife,laser,and LEEP[J].Eur J Obstet Gynecol Repord Biol,2003,106(2):214.

[4]吕国伟,谢 幸.宫颈上皮内瘤变的处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(7):508.

[5]Konig M,Meyer A,Aydeniz B,et al.Hysteroscopic surgery complications and their prevention[J].Contrib Gynecol Obstet,2000,20:161.

[6]帅建刚,董巨浪,颜 莹.宫腔镜下宫颈锥切术治疗宫颈上皮内瘤样变疗效观察[J].中国生育健康杂志,2010,21(3):141.

[7]邓元琪,夏恩兰.宫腔镜宫颈病变切除术与宫颈病变环形电切术治疗宫颈良性病变的比较[J].中国内镜杂志,2006,12(12):1233.