程志荣,耿忠泽,蒋志龙,彭志洋,常 来,周 斌,徐建峰,焦桂良,季 涛

(江苏省泰兴市人民医院,江苏泰兴,225400)

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术具有创伤轻、瘢痕小、美容效果好、术后恢复快等优点[1],而成为当前研究和探讨的热点之一。本院在具备成熟的腹腔镜技术的基础上,于2009年6月开始开展经脐单孔腹腔镜胆囊切除术,取得了良好的效果,现结合国内相关文献以及术中的切身体会,对经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的应用进行探讨。

1 资料及方法

本组51例,其中男 21例,女30例,年龄25～73岁,平均年龄43.4岁。慢性胆囊炎胆囊结石39例,胆囊息肉12例。其中合并慢性阑尾炎4例,同时实行了单孔法腹腔镜胆囊切除和阑尾切除术。合并高血压6例,糖尿病4例。所有患者均完善术前检查,排除手术禁忌证,严格把握手术适应证。

纳入标准:①胆囊良性病变;②一月内无胆道炎症发作史;③无造成腹腔内严重粘连的腹部手术史;④MRCP或B超排除胆总管结石,且胆周围无明显组织粘连;⑤身高体质量指数(body mass index,BMI)<30。排除标准:①严重肥胖者;②合并肝硬化门脉高压患者;③Minizzi综合症;④有上腹部手术史;⑤合并有其他胆囊病变如胆囊脓肿、或疑有胆囊癌变。

术前准备及麻醉方式同传统的腹腔镜胆囊切除术(LC)。患者取仰卧分腿位,头高 30°,左侧15°。显示器位于患者头侧,主刀位于患者两腿之间,第一助手位于患者左侧扶镜。沿脐做一长约2.5～3cm的弧形切口,气腹针穿刺建立气腹后,先在弧形切口正中穿刺10 mm trocar,进镜观察,决定行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术后,再经弧形切口两端分别插入5 mm trocar,通过两个5 mm trocar各置入一把改良好的胆囊固定钳和电凝钩。先用抓钳向上牵引胆囊显露胆囊三角部位,若胆囊周围与大网膜有粘连,可用电凝钩或超声刀游离。确认肝总管和胆总管后,切开胆总管外侧及后三角腹膜,再切开肝总管前外侧和前三角腹膜。游离胆囊管、胆囊动脉。再用Hem-olock或钛夹夹闭胆囊动脉和胆囊管并予以切断。剥离胆囊,经脐孔取出胆囊,必要时腹腔内生理盐水冲洗,若胆囊床渗血可使用电凝棒电凝止血。缝合脐部切口,重建脐部形态。缝合脐部切口时使用可吸收线缝合腹膜及皮下组织,切口免拆线。

2 结 果

本组51例手术均获成功。手术时间 35～120 min,平均约55 min,第1例手术时间为120 min,最近15例手术时间均在45 min左右。51例手术平均出血约5 mL。术中均未放置引流管,均无术中胆道损伤、胃肠道损伤、大出血、术后胆漏及切口感染等并发症发生。麻醉清醒后即饮水,第3～4天出院,术后4周复查,脐部无明显手术疤痕,随访中患者对手术的疗效及美容效果均满意。

3 讨 论

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的技术难点以及解决方法:单切口置入多Trocar,势必导致Trocar之间存在间隙,导致气腹漏气。国内外相关学者针对该问题采用不同的解决方法。张光永等[2]将医用手套用线绑Trocar上防漏气。张忠涛等[3]通过自行设计的连接有2个5 mm腹腔镜套管及1个10 mm腹腔镜套管所形成的三通道防漏气操作装置实施手术操作。本组48例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术,使用直接穿刺,打孔的关键是3个Trocar呈三角形,穿刺套管均经脐部的同一皮肤切口内的不同腹膜切口进入腹腔,从而防止漏气,保证了良好的气密性。

器械相互干扰影响操作及手术视野。有研究表明[4-5],采用可弯曲变形的进口软性腹腔镜器械可以减少器械的相互干扰,从而减少手术的操作难度。亦有文献报道[6],使用不同长度的器械,可减少体外控制手柄部位的干扰,或者设计比较隐蔽、流线型的手柄均可降低手术的操作难度。我院所使用的穿刺Trocar取消了末端充气封闭装置,由于穿刺器末端膨大部分的直径缩小,在一定程度上避免穿刺套管引起的外部冲突。所用器械均较普通腹腔镜器械长5 cm左右,1只抓钳在靠近手柄处向外侧弯曲30°,避免了器械轴与腹腔镜及其他器械发生碰撞。在操作过程中,将器械手柄左右旋转寻找空间。此外,手术视野的改善主要依赖于术中尽量利用30°腹腔镜的角度转换,取得合适的视角.术中需要手术组成员密切配合,持腹腔镜的助手要求具备在各种条件下都能避开操作器械的干扰,充分地显露视野的持镜能力,在组织显露及处理过程中需多次不停的调整器械及镜头,耐心细致的进行操作。

器械和光源同轴在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断。由于视野与器械处于同方向成直线视野,器械尖端往往显示不清,在使用常规腹腔镜器械时更为明显。因此,要求操术者有较好的空间感和距离感,适当显露胆总管、肝总管右侧及胆囊三角的解剖是手术成功的关键。在胆囊三角的解剖过程中,由于肝脏脏面遮挡,前三角往往显露不满意。因此,应先解剖胆总管外侧和后三角,然后再解剖前外侧壁及前三角,在直视肝总管和胆总管的前提下从后三角入路解剖并充分游离胆囊管和胆囊动脉,以满足施夹器的操作空间并防止肝总管及右肝管被误夹。先切断胆囊管后再处理胆囊动脉会使操作变得容易而安全。

操作空间狭小,手术部位与器械基本呈直线,有很小的显露角度,缺乏立体感,上Hem-olock或钛夹夹闭胆囊管时有时难以判断是否夹闭完全。对于难以控制的出血、止血时较困难。在术中使用超声刀进行分离解剖胆囊三角,由于超声刀的刀头部分没有电流输出,无传导性组织损伤,切割组织时产热少,组织损伤小,减少了因为热损伤传递对周围组织的损伤,在重要的血管及脏器组织周围精确切割时,先将腹腔镜后退,器械对准操作部位后再将腹腔镜前进给适当够大的视野进行操作,从而明显减少了术中出血量,显著提高了手术的安全性和成功率。此外,游离胆囊管时,尽量游离干净,以免带有更多组织,导致夹闭不完全。

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的优势:①单孔手术脐部切口小,体表无明显手术疤痕,因手术切口可被脐孔皱襞所掩盖,具有令人满意的美容效果[7]。②切口较小,从而大大降低了手术切口相关并发症的发生率[8],如:切口疝,切口感染等。③创伤小,减轻了术后疼痛,缩短了术后恢复时间[9]。本组51例患者,均未使用止痛剂,术后第3～4天出院,第4周复查,脐部无明显手术疤痕,随访中所有患者对手术的疗效及美容效果均满意。

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术在很短时间内成为微创手术的热点,证明其强有力的生命力。其具有腹部无明显手术疤痕、切口相关并发症少、术后疼痛轻、恢复快等优点。虽然操作难度较传统的LC术式大,随着脐单孔腹腔镜手术操作器械的改进以及术者操作技术的成熟,其手术难度将大大降低,适应证亦会得到极大的拓展,此手术将会有更大的临床推广价值。

[1] 朱江帆.腹壁无疤痕手术:从NOT ES到 TURS[J].中国微创外科杂志,2007,7(9):844.

[2] 张光永,胡三元,李 峰.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(1):18.

[3] 张忠涛,韩 威,李建设,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(4):314.

[4] Pheel S J,Low S C,Sun Z L,et al.Robotic system for noscargastrointestinal surgery[J].Int J Med Robot,2008,4(1):15.

[5] Hawks J A,Rentschler M E,Redden L,et al.T owards an in vivo wireless mobile robot for surgical assistance[J].Stud Health Technol Inform,2008,132:153.

[6] 张光永,杨庆芸,胡三元.经脐单孔腹腔镜外科技术的现状与展望[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(1):78.

[7] Remzi F H,Kirat H T,Kaouk J H,et al.Single-port laparoscopy in colorectal surgery[J].Colorectal Dis,2008,10(8):824.

[8] 郑明伟,秦鸣放,赵宏志,等.经脐单孔腹腔镜手术102例回顾分析[J].中国实用外科杂志,2011,31(3):249.

[9] Moran E A,Gostout C J,Surgeons without scalpeis,A review of natural orifice translumenal endoscopic surgery Minn Med,2008,91(6):34.