吴志权,徐 松

(江苏省扬州市第一人民医院骨科,江苏扬州,225001)

桡骨远端骨折非常多见,据统计在急诊科常见骨折中占1/6[1]。其骨折的形态复杂多样,临床分型多样,治疗不当易出现桡骨远端畸形愈合、腕关节慢性疼痛和僵硬,严重影响手部功能。从2007年6月至2010年12月,我院采用组合式外固定支架固定治疗桡骨远端不稳定性骨折21例,疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共21例,年龄21～75岁,平均57岁;男性7例,女性14例;左侧6例,右侧13例,双侧2例。受伤原因:交通事故5例,步行摔跌伤11例,高处坠落伤3例,砸伤2例。按AO/ASIF分类,A型关节外骨折,B型部分关节内骨折,C型完全关节内骨折。本组:A3型4例,B2型4例,B3型3例,C2型4例,C3型6例。闭合性骨折18例,开放性骨折3例,合并下尺桡骨脱位5例,合并尺骨茎突骨折11例。受伤急诊时间,30分钟～21天,平均4.5天。其中5例因闭合复位石膏外固定失败行手术治疗。

1.2 手术方法

患者在臂丛麻醉或全身麻醉下,取平卧位,患肢外展置于手术桌上,在距离桡骨骨折线4～5 cm桡背侧分别作1.5 cm纵向切口,垂直于桡骨面钻孔,分别拧入2枚直径4.0 mm螺纹针,再于第2掌骨基底部和掌骨干外1/3处作1.0 cm切口,垂直第2掌骨长轴钻孔,拧入直径2.5 mm螺纹针,安装针管夹和连接杆。在C臂透视下,行闭合复位,作腕关节牵引、屈伸、旋前、旋后、桡偏、尺偏等动作以达到恢复桡骨长度、桡骨远端关节面的平整以及桡腕关节面的掌倾角、尺倾角。骨折得到良好复位后,将针管夹、连接杆拧紧,并加装固定杆固定。对于桡骨远端粉碎性、不稳定性骨折闭合复位不能达到满意效果的,可于C臂透视下行克氏针撬拨复位,必要时可于掌侧入路小切口切开复位,同时对于桡骨远端严重粉碎、关节面塌陷骨折可适当植入同种异体骨或自体骨。

1.3 术后处理

患者在麻醉消退后即可行功能锻练,作手指屈伸活动、肩肘关节活动,并及时摄片了解骨折复位情况和螺纹针固定情况。对于腕关节置于掌屈、尺偏位固定的,应于2周后调整外固定支架为中立位固定。4～6周后摄片了解骨折愈合、骨痂生长情况,及时拆除外固定支架,加强腕关节功能锻炼,以尽快恢复腕关节功能。

2 结 果

本组21患者均得到随访,术后随访6～12月,平均10.5个月。其中2例出现针道浅表感染,给予换药及抗生素治疗后,感染得到控制。其余未出现桡神经浅支损伤、伸肌腱损伤,无骨折及再移位发生。术后摄片测量掌倾角10°～15°,平均12°,尺倾角18°～ 27°,平均22.5°,与健侧对照,桡骨长度恢复,桡腕关节面平整。按照Dienst评分标准[2]进行评定:优13例,良6例,可2例,优良率90.5%。

3 讨 论

桡骨远端骨折是最常见的骨科创伤之一,主要发生于两类人群:老年患者和青年患者。前者主要是由于老年性骨质疏松的存在,低能量的损伤即可导致骨折,而且骨折严重程度不一,手法复位后复位丢失几率大;后者则主要由于交通或运动的高能量损伤所致,并常常合并软骨和韧带损伤。

桡骨远端骨折治疗方法多种多样,包括手法复位、石膏或小夹板固定、切开复位内固定以及外固定支架固定术。手术方法的选择则主要取决于骨折类型、移位程度、稳定性、复位能否成功及维持。对于保守治疗失败、复位不能维持、粉碎性、不稳定性骨折需进行手术治疗,目前临床上常将不稳定性骨折作为一个重要手术指征。对于不稳定性骨折姜保国等[3]将其归纳为以下几点:①粉碎:背侧,超过 50%的皮质粉碎;掌侧,超过50%的皮质粉碎;②骨折原始移位:背倾≥15°,横向移位≥10 mm,桡骨缩短≥4 mm;③关节内骨折:合并尺骨远端骨折及茎突基底骨折;④严重的骨质疏松:不能通过外固定维持复位;⑤合并下尺桡不稳定。

传统的手法复位、石膏或小夹板固定治疗桡骨远端粉碎性、不稳定性骨折后期易出现桡骨缩短、畸形愈合、关节疼痛、活动受限等问题;切开复位内固定治疗粉碎性、骨质疏松性骨折则需切开复位、显露骨折端,对骨折血运破坏多、软组织损伤大,后期易出现螺钉、顶板松动滑出,不能达到坚强固定。而组合式外固定支架在治疗桡骨远端粉碎性、不稳定骨折中可取得良好疗效,既可以用于关节内骨折,也可在关节外骨折中使用,并且功能预后良好[4]。它具有如下优点:①操作简单、安全,微创;②利用韧带整复原理,实现解剖复位,可不切开骨折端,对软组织、骨折端血运影响小;③外固定支架具有纵向牵引作用,可对抗桡骨远端骨折块向近端移位的趋势,克服桡骨重叠移位及桡骨缩短等不稳定因素,有效维持复位;④组合式外固定支架固定针可根据骨折类型选择最佳固定位置,增强固定针的稳定性;⑤允许早期部分负重;⑥经济实用,费用相对较低,无需二次住院手术拆除,门诊即可拆除,便于推广应用。外固定支架的并发症包括:针道感染、复位丢失、桡神经感觉支损伤、掌骨骨折、复合型局部疼痛综合征I型(CRPSI)等。但绝大对数并发症并不严重,随着近年支架设计和穿针方法的改进及操作技术的提高,并发症已日趋减少。

术前对桡骨远端骨折进行正确的分型,了解骨折严重程度,并指导治疗方法的选择。通过X线片了解骨折块位置,估计骨骺端骨质塌陷的面积、有效骨量的丢失,判断骨折的稳定性。而对于复杂病例,CT检查更有助于诊断。手术中,应注意螺纹针的位置要居中,螺纹针尖端要通过对侧皮质,增强固定强度;桡骨近端螺纹针应避开桡神经感觉支;骨折复位应尽量达到解剖复位,目前复位的标准已基本得到公认,如掌倾角应在0°以上,桡骨缩短不大于3 mm,关节面的分离和塌陷不大于2mm等,腕关节骨性关节炎常在关节损伤后出现,尤其在关节面残留2 mm或以上台阶的情况下[5];对于严重粉碎性的关节内骨折存在背侧移位可辅以克氏针固定固定关节面骨折和固定远端与近端有分离或极不稳定的骨折,可增加其稳定性,便于早期康复锻炼[6];关节面塌陷、复位后缺乏支撑的应植骨填充;复位过程中手法要适度,切忌粗暴造成医源性骨折;加强术后针道护理避免感染、松动发生;术后4～6周应拆除外固定架,早期功能锻炼,尽早恢复腕关节功能。

因此,作者认为组合式外固定支架在治疗桡骨远端骨折中可取得满意疗效,尤其适用于粉碎性、不稳定性桡骨远端骨折以及开放性桡骨远端骨折。

[1]王学谦,娄思权,候筱魁等,主译.创伤骨科学[M].天津:天津科技翻译出版公司,2007:1285.

[2]Dienst M,Wozasek G E,Seligon D.Dynamic extermal fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1997,338:160.

[3]姜保国,张殿英,傅中国,等.桡骨远端骨折的治疗建议[J].中华创伤骨科杂志,2010,11(12):1053.

[4]Rikli D A,Kupfer K,Bodoky A.Long-termResultsof external fixation of distal radius fractures[J].J Trauma,1998,44(6):970.

[5]王满宜,曾炳芳主译.骨折治疗的AO原则[M].上海:上海科学技术出版社,2010:491.

[6]吴永伟,殷渠东,沈建祖.外固定支架与支具接力固定治疗桡骨远端粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,2(23):126.