李昌喜,朱慕云,许文景

(扬州大学临床医学院呼吸科,江苏扬州,225001)

患者,女性,44岁,农民,因“反复咳嗽、咳脓痰20余年,再发10余天”入院。既往有“支气管扩张”病史。10天前患者又出现咳嗽、咳黄脓痰,无咯血,伴发热,最高体温39.5℃,无畏寒、寒战,无胸痛,无气喘。查体:体温39.8℃,神清,呼吸稍促,口唇无紫绀。颈软,颈静脉无怒张,气管居中。胸廓无畸形,触觉语颤两侧对称,叩诊两肺清音,听诊两肺呼吸音粗,可闻及湿性罗音,心率130次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未及,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性,杵状指(-),无双下肢无水肿。胸部CT:两肺支气管扩张并感染。血常规:WBC 27.7×109/L,N 0.889。入院诊断:支气管扩张合并肺部感染。入院查痰培养(-);痰找结核菌多次(-);肿瘤相关抗原(-);白蛋白进行性下降。入院后先予以哌拉西林舒巴坦联合莫西沙星抗感染治疗,症状改善不明显,第4天仍发热,咳嗽大量脓痰,气喘气急,行CT引导下肺穿刺,穿刺物为脓液,送培养同时改用泰能联合万古霉素治疗4天,仍发热,咳嗽咳脓痰,气喘气急进一步加重。血气分析示低氧血症,Ⅰ型呼吸衰竭,穿刺液培养(2011.02.18)示:星型奴卡菌,对复方新诺明敏感。

讨论:奴卡菌病系由奴卡氏菌属引起的局限性或播散性、急性、亚急性或慢性化脓性疾病;分布世界各地,动物亦可被感染,奴卡氏菌属放线菌类,主要致病菌有星型奴卡氏菌、巴西奴卡氏菌、和豚鼠奴卡氏菌。以星型奴卡氏菌最为常见,病菌为需氧菌,存在于土壤,带菌的灰尘、土壤或食物通过呼吸道、皮肤或消化道进入人体,然后局限于某一器官或组织,或经血循环散播至脑、肾或其他器官。临床上可引起人类皮肤、呼吸道、肾脏、脾脏、心脏、脑、眼部及肾上腺等感染。从皮肤侵入者,常有局限性,可表现为足菌肿型或皮肤脓肿型,很少呈血源性扩散。

本病的发生和传播途径与机体的抵抗力有密切关系。1891年Eppinger首次报道奴卡氏菌感染以来,国内外陆续有少许报道,绝大多数见于免疫功能低下者,如器官移植,长期服用糖皮质激素,免疫抑制剂,HIV感染等。1980年国内首先报道2例巴西奴卡氏菌引起胸膜感染。此后北京协和医院呼吸科报告了3例肺奴卡氏菌感染。到目前为止,肺奴卡氏菌感染报道仍然较少,国内仅有约几十例,而在美国每年有500～1 000例患者,可能在我国有漏诊现象。

肺奴卡菌病是由奴卡菌引起的原发性、化脓性肺部感染,为少见病,近年来发病率有上升趋势,通常被误诊为其它细菌感染、结核、真菌感染、恶性肿瘤等,有较高的病死率。

肺奴卡氏菌感染的临床表现多样,但发热为首要症状,84.6%,以中高热为主。发热时间较长,咳嗽也为常见症状88%,痰多,白色或黄色痰,有时有咯血、胸痛、气急等。伴疲乏无力,厌食。有时酷似肺结核表现。胸部x线为炎性侵润、实变、单发或多发结节块状阴影,常有脓肿和空洞形成。病变分布以两下叶多见。亦可呈粟粒样或弥漫性间质性侵润。

本例患者,农民,有泥土、灰尘接触史,有支气管扩张病史20余年,抵抗力差,出现发热、咳嗽咳脓痰、胸闷气急症状,多种抗生素治疗无效,胸部CT为多发结节块状阴影,脓液培养结果为星型奴卡氏菌,诊断明确。