王丽昕， 王育红 (山西省晋中市第一人民医院血液科， 晋中 030600)

恶性血液病患者自身免疫力低下，加之化疗、单抗的应用、靶向治疗及免疫抑制剂的应用，极易并发医院内感染，且感染后病情明显加重，严重威胁患者的生命。我们回顾性分析了114例次恶性血液病化疗后医院内感染的临床资料，报道报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2008－01～2009－12在我院住院的恶行血液病患者205例次，其中发生医院内感染者114例次。114例次患者中，其中男性58例次，女性56例次。中位年龄48岁，急性白血病79例次，多发性骨髓瘤26例次，淋巴瘤2例次，其他7例次，其中包括骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病等。114例次感染患者中死于医院内感染的2例。

诊断标准:急性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、慢性粒细胞白血病，根据文献

［1］的标准诊断。医院内感染的诊断全部符合文献

［2］的标准。

1.2 感染的防治方法 ①加强化疗期间患者的口腔及肛周皮肤黏膜的护理，中心静脉插管的护理，对中性粒细胞缺乏的患者进行保护性隔离或住层流床，减少陪床和探视人次。骨髓严重抑制时使用GCSF 2－5 mg/(kg·d)，且重症感染时加用大剂量静脉丙种球蛋白0.4 g/(kg·d)治疗。②对于重症患者均采用抗生素的降阶梯治疗，首先选用广谱的抗生素碳青霉烯类或三四代头孢3 d，疗效不佳加用抗球菌的药物如万古霉素、斯沃等，体温下降3 d后降阶梯治疗或停药。疗效不佳者加用抗真菌药物治疗。

2 结果

2.1 医院内感染的发生率 205例次感染患者中发生医院内感染114例次，医院内感染率55.6%，医院内感染者多数为1－2次，感染3次以上者3例次。我院此组医院内感染率与国内报道资料相近［3，4］，恶性血液病感染发生率 17.05% － 68.89%均较高。

2.2 感染的部位 上呼吸道感染31例次、肺部感染15例次、菌血症17例次、泌尿系感染7例次、口腔感染18例次、痔疮感染6例次、腹腔感染6例次、病毒感染(带状疱疹)3例次、消化道感染11例次。2.3 院内感染与恶性血液病化疗后中性粒细胞减少有关，特别是在白血病诱导治疗时发生率较高，约占52%。

3 讨论

医院内感染(nosocomial infection)是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

恶性血液病患者院内感染的主要危险因素分析是机体免疫缺陷。恶性血液病由于肿瘤细胞抑制正常造血细胞和各系统的浸润造成了患者白细胞的质和量有显著差异，中性粒细胞驱化作用和吞噬功能减低及免疫功能低下。目前化疗仍是恶性血液病主要的治疗方法，化疗会导致骨髓抑制粒细胞减少或缺乏，造成免疫功能极度削弱，免疫功能更加低下，自身抵御病原微生物的作用很弱甚至丧失。肾上腺皮质激素可掩盖潜在的感染同时还抑制免疫功能。有些白血病及化疗药物均可引起皮肤黏膜的出血、肿胀、破溃，对患者的防御系统造成破坏，导致病原菌侵入;一些单抗及靶向药物的应用抑制免疫功能，导致感染。其他因素:如个人卫生和环境卫生状况;新型强力广谱抗生素的广泛应用等，均加大了免疫功能低下的恶性血液病患者的医院内感染的危险性。

恶性血液病患者化疗后粒细胞减少或缺乏时，患者抵抗力低，清除口腔和呼吸道分泌物的能力下降;抗肿瘤药物及免疫抑制剂对呼吸道纤毛黏液，IgA及纤维素等细菌清除系统均有破坏作用，呼吸道与外界环境直接相通，病原体容易通过空气飞沫传播，造成呼吸道感染。化疗后发生的医院内感染，炎症反应不易局限，易造成全身播散，导致重症感染，而临床表现不典型，发热常为感染的唯一表现，且加上此类感染血液、体液等多次培养致病菌阳性率低，我院114例次感染者中仅15例培养出致病菌，这就造成了诊断困难，容易延误治疗，故当初次化疗后的恶性血液病患者特别是白血病患者出现发热，均应警惕重症感染极可能发生，应及时采取有效的抗微生物治疗。

白血病发生医院感染半数以上是在诱导治疗期，白血病感染者中41例为诱导治疗后感染，约占52%，主要是此期化疗强度最大造成骨髓抑制，导致正常中性细胞严重减少，中性粒细胞＜0.5×109/L，感染发生率达62%，强化和维持化疗持续较强，感染率有所下降;其他恶性血液病化疗后发生医院内感染时中性粒细胞＜1.0×109/L占80%以上，因此中性粒细胞减少与医院内感染有密切关系。

恶性血液病患者化疗后粒细胞缺乏时出现感染往往病情危重，为了有效控制感染，提高患者的生存率并防止产生耐药，我们采用经验性用药，在细菌培养和药物敏感试验未明确之前尽早足量联合使用广谱抗生素，一般为降阶梯治疗，使感染在早期得到控制，避免迅速进展。一般选用碳青霉烯类联合糖肽类抗生素治疗，需长期使用抗生素者加用抗真菌药物治疗，一旦获得细菌学诊断，调整抗菌药物的使用。

本病例组2例死亡患者均为老年患者，且恶性血液病经化疗后原发病未缓解并合并重度医院内感染，说明院内感染死亡与年龄、原发疾病、治疗效果及医院内感染的严重程度有关。

据本病例组数据分析，恶性血液病合并医院内感染最常见的是:呼吸道感染、血流感染、消化道感染、口腔感染。对中性粒细胞缺乏的患者进行保护性隔离或入住层流床，减少陪床和探视人次，可有效地预防呼吸道和血流感染的发生。加强口腔护理和清洁饮食可有效地预防消化道和口腔感染。

总之，恶性血液病患者面临医院内感染的诸多危险因素是医院内感染的暴露人群，必须采取有效地防治措施，降低医院内感染的发生，一旦发生医院内感染，其临床表现不典型，及时使用广谱抗菌药物联合、足量、早期治疗，才能缩短患者的发热天数，有效地控制感染，延长恶性血液病患者的生存期。

［1］ 张之楠，沈悌.血液病诊断及疗效标准［M］.3版.北京:科学出版社，2007.

［2］ 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准［J］.中华医学杂志，2001，80(5):314 －320.

［3］ 沈文香，罗青松，傅爱林，等.恶性血液病患者化疗后医院感染及抗感染治疗分析［J］.中国现代医生，2009，47(10):60 －61.

［4］ 刘桂玲，陈昱旻.恶性血液病合并医院感染临床分析［J］.蚌埠医学院学报，2003，28(4):67 －68.