何文姬 高书荣 卜建宏

(上海市普陀区人民医院中医科，上海 200060)

张云鹏系上海市中医文献馆主任医师，上海中医药大学博士研究生导师，第二、三、四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家。张老师从事中医教学、科研及临床实践逾50年，在内科杂病的诊治中多有心得。张老师认为，“人始生，先成精”，而肾藏精，故肾为先天之本，其藏真阴而寓元阳，为一身之大主。故诸多疾病均与肾有千丝万缕的联系，临床表现多见肾虚之证。笔者有幸跟张老师临诊，有所感悟，举例如下。

1 淋证

例1 姚某，女，38岁。2010-03-17就诊。反复尿频、尿急1年，伴腰痠，有时手足发冷，气短，精神疲乏，月经错后，经行1 d余即止，夜寐不安。既往多次尿常规示白细胞10～30个/高倍视野(HP);舌质边尖红，苔薄腻，脉细弦。西医诊断:尿路感染。中医诊断:淋证。证属肾阳不足，肝失疏泄。治宜温补肾阳，疏肝理气。处方:巴戟天 20 g，坎炁 1 条，女贞子 20 g，墨旱莲 20 g，柴胡 6 g，白芍药10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次服，7剂。2010-03-24二诊:患者尿频、尿急少作，腰痠减轻，气短、夜寐改善，舌质边尖红，苔薄腻，脉细弦。加薏苡仁15 g，继服14剂。2010-04-07三诊:患者手足不冷，头昏偶作，无气短，夜寐正常，遂停药。

按:淋证之名首见于《内经》。《诸病源候论》中明确提出淋证的病位在肾与膀胱，淋证总的成因“由肾虚膀胱热故也”。故张老师重用巴戟天、坎炁、女贞子、墨旱莲等药补肾填精。方中巴戟天补肾阳;坎炁补肾纳气;女贞子、墨旱莲补益肝肾，滋阴止血;柴胡、白芍药疏肝柔肝。药后诸症大减。二诊时患者苔仍薄腻，加薏苡仁以健脾利水，故治疗后气短、精神疲乏、乏力等症状明显改善。

2 水肿

例2 王某，女，59岁。2009-08-09就诊。晨起面浮，下肢水肿，腰痠痛1个月，伴脘腹饱胀，纳食欠佳，大便调。既往有乙型肝炎、慢性胃炎及肾结石病史;舌质尖红，苔薄白，脉细弦。西医诊断:水肿待查。中医诊断:水肿。证属肾阳亏虚，脾虚水泛。治宜温补肾阳，健脾利水。处方:山茱萸10 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，杜仲 10 g，茯苓30 g，生黄芪25 g，白花蛇舌草15 g，鸡内金10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次服，14剂。2009-08-26二诊:面浮肢肿稍退，胃脘阵发性胀痛、腰痠仍有，纳欠佳，便调，寐安;舌质尖红，苔薄白，脉细弦。加陈皮6 g，砂仁(后下)6 g，蒲公英15 g，继服14剂。2009-09-09三诊:面浮肢肿已退，腰痠好转，无胃脘胀痛，遂停药。

按:《金匮要略》称水肿为“水气”，从五脏发病的机制及其证候分为心水、肝水、肺水、脾水及肾水。《丹溪心法·水肿》又将本病分为阳水、阴水两大类，其中腰以上水肿先起为阳水，腰以下水肿为甚为阴水。该患者已过七七之年，肾中阳气渐弱，故大量使用温阳药物。方中巴戟天、淫羊藿、杜仲、山茱萸微温，振奋肾阳;茯苓健脾利水;黄芪益气利水;且有乙型肝炎病史，毒壅肝络，木旺土虚，胃气上逆，需佐以疏肝解毒，抑木扶土，故加用白花蛇舌草清热解毒，利湿;鸡内金和胃。二诊胃脘胀痛明显，故加陈皮、砂仁以健脾行气，和胃止痛，蒲公英清热解毒。

3 胁痛

例3 张某，女，52岁。2009-09-09就诊。肝区疼痛1周，头晕，目糊，舌麻，胸闷，腰痠，咽干痛，咽中如物梗阻，纳可，夜寐不安，入睡约3 h，双下肢水肿，大便不爽。2009-09-08在某医院B超示脂肪肝，胆囊壁胆固醇结晶;舌质淡红，苔薄白，脉细弦。西医诊断:脂肪肝。中医诊断:胁痛。证属肝肾不足，痰气郁结。治宜补益肝肾，理气化痰。处方:女贞子15 g，墨旱莲15 g，桑椹15 g，茯苓15 g，莱菔子 15 g，海藻 15 g。日1剂，水煎 2次取汁300 mL分早晚2次服，14剂。2009-09-22二诊:肝区痛好转，舌麻、头晕及胸闷好转，腰痠;舌质淡红，苔薄白，脉细弦。上方加黑芝麻30 g，继服14剂。2009-10-06三诊:肝区不痛，头晕好转，目糊、舌麻、腰酸减轻，继服上方14剂后停药。

按:该女性患者已过七七之年，肾阴亏虚，阴液生化乏源，故可产生无形之痰，阻滞于经络肌腠之间，可见肝脂肪积聚，胸闷，咽中如物梗阻，中医辨之为肾阴不足，痰饮内停。治宜补益肝肾，理气化痰。方中墨旱莲、女贞子、桑椹滋阴补肾;海藻软坚散结;茯苓健脾化痰;莱菔子祛痰理气。患者服药7剂后，肝区痛、胸闷等肝郁症状好转，仍有腰痠，肾亏未见改善，故加黑芝麻补肝肾，益精血，以加强补肾之功。

4 月经后期

例4 王某，女，35岁。2009-09-01就诊。1年内多次月经衍后，末次行经日期2009-07-28，量中等，伴血块，行经时腹先隐痛，继之腰痠，伴双膝痠软，脱发多，足底痛，夜尿频，大便溏;1年前小产，育1子;舌质尖红，苔薄白，脉细。西医诊断:月经失调。中医诊断:月经后期。证属肾精亏虚，肝郁气滞。治宜补益肝肾，疏肝理气。处方:杜仲 10 g，墨旱莲15 g，女贞子15 g，枸杞子10 g，柴胡6 g，白芍药 10 g，枳壳10 g，鸡血藤10 g，生黄芪 15 g，枸杞子10 g，鸡内金15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL分早晚2次服，7剂。2009-09-08二诊:服药后月经至，无血块，腹隐痛，6 d经净，出现胃痛，舌质尖红，苔薄白，脉细。上方加延胡索10 g，继服7剂。2009-09-16三诊:腰膝痠软，疲倦，话多则气短，偶有足底痛，尿频好转，夜尿2次，大便日行2～3次，质溏，夜寐梦多;舌质尖红，苔薄白，脉细。上方去鸡血藤，加桑椹30 g，继服7剂。2009-09-22四诊:腰膝痠软减轻，脱发未见增加，口不干，夜尿1次，大便成形。再继服原方14剂停药。

按:清·叶天士《临证指南医案》指出“女子以肝为先天”。女子胞发生月经、孕育胎儿，是一个复杂的生理活动过程，是脏腑、天癸、经脉、气血作用于女子胞的生理现象，故女子胞的生理活动与肾、心、肝、脾等脏以及冲、任二脉等有着密切的关系。肾中精气的盛衰直接影响着天癸的产生与衰竭，对生殖器官的发育和生殖功能具有决定性作用。该患者育有一胎，加之前有小产，产后摄生不当，天癸受损，肾精亏虚，故腰膝痠软，脱发，足底痛，夜尿频。张老师认为该患者有血块，故应辨之为肾虚肝郁，治宜滋阴补肾，疏肝理气，方中杜仲补肾阳;桑椹、墨旱莲及女贞子补肾阴，枸杞子补肾精，共奏补肾填精之效;佐以柴胡、白芍药及枳壳疏肝理气;鸡血藤养血活血通经;鸡内金、生黄芪健脾益气，合为调理肝肾之剂。

5 围绝经期综合征

例5 朱某，女，49岁。2009-12-30就诊。自觉背部发冷10余年，大便2～3 d 1行，排便困难。近1周来背部发冷明显，疲劳乏力甚，腰痠;舌质尖红，苔薄白，脉细。西医诊断:围绝经期综合征。中医诊断:虚劳。证属督脉空虚，气机不调。治宜温补肾阳，调理气机。方药:鹿角(先煎)15 g，坎炁 1条，巴戟天 15 g，肉苁蓉 20 g，杜仲10 g，葛根 30 g，生黄芪 30 g。日 1剂，水煎 2次取汁300 mL分早晚2次服，14剂。2010-01-13二诊:背部发冷减轻，腰痠改善，仍易疲劳;舌质尖红，苔薄白，脉细。继进14剂，随访诸症好转。

按:《难经》曰:“督脉者，起于下极之俞……属阳脉之海也。”督脉有调节阳经气血的作用，能反映脑、髓、肾的功能;它起于胞中，下出会阴，沿脊柱里面上行，至项后风府穴处进入颅内，络脑。故背部为督脉所主反映全身阳气之盛衰;肾中之阳又有元阳、真阳之称，故督脉阳气充盛，有赖肾阳的温煦。该患者背部发冷，为督脉循行部位，阳气受损，故张老师责之为肾阳不足，方中鹿角补肾壮阳;坎炁、巴戟天、肉苁蓉及杜仲温补肾阳;葛根升阳;黄芪益气，使阳气得充，则背寒自除。