石瑞舫

(河北省廊坊市广阳区人民医院中医科，河北 廊坊 065000)

路志正(1923—)，男，教授，主任中医师，国医大师，临床崇尚脾胃学说，辨证重视湿邪为患，并提出湿邪伤人甚广、湿邪伤人缓而治之宜缓、北方燥地亦多湿及疑难重症多兼湿等观点。临床对眩晕、风湿性关节炎、类风湿关节炎、脾胃病、甲状腺功能亢进和甲状腺瘤、白塞综合征、干燥综合征、胸痹、不寐、多寐等疑难病症，均有自己的独到见解，临床疗效显著。路志正教授治疗疑难病，往往从湿邪着眼，每取良效。笔者有幸侍诊左右，得窥大师风范，现将其运用温胆汤加味治疗不寐经验介绍如下。

1 病因病机

历代对于不寐的病因病机认识颇为丰富，《黄帝内经》以昼夜阴阳节律的影响为出发点，以营卫运行为理论基础，创立的阳不入阴的病机理论，一直被后世医家作为不寐的总病机，但在临证辨证治疗过程中，后世医家又对《黄帝内经》脏腑藏神的理论大加发挥，病因学的特点也相应发生了变化，在以营卫阴阳为主导的阳不入阴的病机理论指导下，凡是可以影响营卫运行的一切致病因素皆为不寐的病因，更加重视不寐与精神、情志相关的发病学特点，对于病因学的认识，也更为看重精神情志的致病作用。当今社会因生活节奏加快、工作生活压力增加、人际关系冲突等造成人的心理精神紧张、情绪变化等不良刺激，己成为不寐发病的重要致病因素。胆与人的精神意识思维活动关系密切，早在晋唐时期，许多医家就提出了以“心热”、“胆冷”为重点的不寐病机说。宋代赵佶等编撰的《圣济总录》明确提出:“胆虚不得眠者，胆为中正之官，足少阳其经也，若其经不足，复受风邪则胆寒，故虚烦而寝卧不安也。”同时《圣济总录》中还对胆热多寐进行了论述，曰:“胆热多睡者，胆府清静，决断所自出。今肝胆俱实，荣卫痞塞，则清静者浊而扰，故精神昏馈，常欲寝卧也。”明代李中梓在《医学入门》中也明确提出了“心与胆相通，心病怔忡宜温胆”的观点。

路志正教授认为，足少阳胆经的经别入季胁，循胸里，贯心，与心脉相通。“胆为中正之官”，中正即有不偏不倚之性，中正始能“主决断”，中正始能调和安抚五脏阴阳。因此，心主神志的作用也需赖于胆的决断调节。少阳胆腑居中焦，既是六腑之一，又为奇恒之府，藏精汁，主疏泄，主决断，内寄相火。其功能正常与否，对人体的精神、情志、思维有重要影响。少阳阳气，也就是相火，其阳气不亢不烈，但却朝气蓬勃，如日之初，其作用部位是全身的，五脏六腑的新陈代谢都赖其温煦与长养、激发和推动，正如《素问·六节脏象论》所言:“凡此十一脏，皆取决于胆也。”若胆腑受邪，则易气郁化火、生痰。同时胆与肝相表里，共主疏泄，所谓“少阳主枢”，是营卫阴阳相交之枢纽，阴阳水火交济，气机之升降，均有赖肝升胆降之配合，若少阳受邪，肝胆不能司生长发陈之令，而致木郁土壅，胃失和降，水液代谢失常，痰浊内生，扰于胆腑，使之欲清不得清，欲静不得静，枢机不利，阴阳水火升降失调，心神被扰，神明不安，而致不寐。

2 治疗

临床对于不寐的治疗，在辨证用药的同时，路志正教授尤其善用温胆宁神之法。温胆者，很多人自然而然想到温胆汤。温胆汤首见于北周姚僧垣《集验方》，在书中“治虚烦不眠及汗出不止方”篇中载:“温胆汤，治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤法。”对“胆寒”一词的理解，历代医家多有争议。路志正教授认为，“胆寒”，非阳气不足而生之内寒，而是胆之正常生理功能受损，胆失温和、生发之常候，故称为“胆寒”。因此，温胆与胆寒之“寒温”不可简单的理解为中医属性中的寒热。如清代张璐《本经逢原》中所言:“胆之不温，由于胃热不清，停蓄痰涎，沃于清净之府，所以阳气不能条畅而失温和之性。”陈言在《三因极一病证方论》中对于温胆汤的演化，以《集验方》之温胆汤减原生姜量，加茯苓、大枣而成，较之原方属性、功效主治均发生了很大变化，性温之生姜由4两减至5片，己不再是温胆化痰的君药。方中半夏为君，降逆和胃，燥湿化痰;竹茹为臣，清热化痰，止呕除烦;而性凉之枳实由2枚加至2两，以行气消痰，使痰随气下。本方的功效为此变为理气化痰、清胆和胃，至此，本方虽有温胆之名，而其温胆之性已由温胆和胃，演绎为恢复胆腑之清净温和之特性。如清代罗美《古今名医方论》在对温胆汤的方义描述时说的更加直接:“温之者，实凉之也。若胆家真畏寒而怯，属命门之火衰，当与乙癸同源而治矣。”

临证治疗不寐，遣方常以温胆汤为主方，并根据症状的复杂变化随症增减，以宁胆为中心。路志正教授认为，无论是祛邪还是扶正，凡是能够恢复胆腑清净宁谧温和中正之性的即是宁胆。胆和肝同主疏泄，胆作为奇恒之府，具有脏和腑的双重特性，更易受到气机紊乱的影响而失其中正刚直之性，致使决断失职，而致倡胆郁。但是胆郁与肝郁不尽相同，胆之气与心相通，而胆之实与胃相通，和胃即是疏胆。因此，在用药时须加疏胆和胃之品，如鸡内金、谷芽、麦芽、佛手、枳壳、紫苏梗、荷梗、素馨花、旋覆花、茵陈、青蒿、黄芩、娑罗子等。胆气通于心，不寐中心神紊乱是一个重要的发病因素，从治疗角度讲，清心亦即清胆，宁心即以宁胆。故治疗同时还需随证佐以清心安神之黄连、竹沥汁、莲心、郁金，或养心安神之炒酸枣仁、麦门冬、炒柏子仁、夜交藤，或镇心安神之生龙骨、生牡蛎、紫石英等，以期标本兼治，达到药半功倍的效果。

3 典型病例

蔡某，女，40岁。2007-11-13初诊。失眠15年余。自25岁时开始出现失眠，进行性加重，平素胆怯易惊，多梦易醒，身体疲惫，甚时彻夜难眠，稍有兴奋或言语稍多则失眠更甚，近2 d因旅途奔波已两夜未眠。伴有肢体乏力，头晕头蒙，胃脘不适，常有饥饿感。平素工作紧张、劳累，精神抑郁，喜嗜辛辣，口干喜饮水，大便干燥，溲偏黄。舌体稍胖，舌质黯，边有齿痕，舌时有麻感，苔薄白少津，脉沉弦而尺弱。治则:温胆和胃宁心，养血柔肝解郁。处方:半夏 12 g，茯苓30 g，炒枳实 15 g，胆南星 10 g，金雀根20 g，竹节参 10 g，丹参 15 g，白芍药 15 g，素馨花 12 g，焦三仙各12 g，柏子仁20 g，炒杏仁9 g，炒薏苡仁30 g，生白术 12 g，川芎 9 g，黄连 10 g，生龙骨、生牡蛎各 30 g，竹沥汁30 mL为引。7剂。水煎服，日1剂。

2007-11-20二诊:服药后睡眠好转，可睡6～9 h左右，梦多，平素易急多惊，易饥饿，时有恶心、呕吐感。上法既中效机，原方迭进14剂收功。

按:患者失眠多年，平素多抑郁，伴有胆怯易惊，胃脘不适，时有恶心呕吐，头晕头蒙，稍有兴奋则失眠加重，此属胆经郁热，痰浊内扰之症，治以养血柔肝解郁、温胆和胃宁心之法。方中半夏为君，半夏为治疗不寐之佳品，如《黄帝内经》中所载半夏秫米汤即用之作为治疗不寐之主药，入脾、胃经，能和胃气而通阴阳，又可燥湿化痰，降逆和胃。《汤液本草》载半夏可入足少阳经，且半夏生于夏至后10 d左右，夏至一阴升，此时正是自然界阴阳二气盛衰变更的时候，生于此时的半夏，承自然之气可“从阴引阳”，且半夏主降，尚可“从阳到阴”，而收“阴阳既通，其卧立安”之效。配胆南星、竹沥汁以温胆宁心;丹参、白芍药、素馨花等疏胆解郁柔肝;焦三仙、白术、枳实和胃利胆;龙骨、牡蛎收敛心神;黄连清心宁胆。诸药合用，不治其胆，而胆气自和，不治其心，而心神自安，所谓“不治之治”，则正谓此耳，俾经年不寐，应药而愈。