马 静 朱朝军 张朝晖

(天津中医药大学第二附属医院糖尿病足科，天津 300150)

李竞教授应用致新丹清创经验

马 静 朱朝军 张朝晖

(天津中医药大学第二附属医院糖尿病足科，天津 300150)

皮肤溃疡;清创术;菠萝蛋白酶类;生肌散;名医经验;李竞

李竞教授是天津市名中医，享受国务院特殊津贴，第二批、第四批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，国家“十五”攻关课题“名老中医学术思想经验传承研究”研究对象之一，中国医学非药物疗法专业委员会学术顾问。李竞教授在长期临床实践中发现酶类药物可替代传统祛腐中药达到治疗疮疡的清创作用，并基于此开发了致新丹，现介绍如下。

1 蛋白酶清创的特点及机制

蛋白酶清创是采用某些具有蛋白水解作用的外源性酶类，将坏死或失活的组织分解清除，同时又不损害邻近正常组织，从而达到清创目的一种方法［1］。

蛋白酶是由活细胞产生的一类特殊蛋白质，在调节机体的正常功能中发挥十分重要的作用。蛋白酶高效性、专一性的作用特点决定了治疗疾病针对性强、作用靶点明确、疗效突出。酶制剂已被广泛应用于助消化、消炎、消肿、清创、促凝血、促纤维蛋白溶解、促生物氧化、解毒以及抗肿瘤等方面［2］。目前常用的有胶原酶、木瓜酶、人纤维蛋白溶解酶、糜蛋白酶等，Rosenberg等［3］报道使用菠萝蛋白酶(商品名Debridase)治疗深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤。

菠萝蛋白酶(bromelain)提取于天然菠萝茎或未成熟果实，主要成分是巯基蛋白酶，与其他组成成分如磷酸酯酶、糖苷水解酶、过氧化物酶等共同构成复杂混合物，具有分解蛋白的作用［4］。Levine等［5-6］通过测定羟脯氨酸释放量的方法进一步证实了菠萝蛋白酶的体外清创作用，结果菠萝蛋白酶在水剂及油乳剂中无活性，而在霜剂中可保持酶学活性，应用磺胺嘧啶银可抑制活性，说明一些重金属对其活性有影响。

蛋白酶清创具有高度选择性，包括各种外源性蛋白水解酶。李竞教授根据菠萝蛋白酶在烧伤、糖尿病足坏死肌腱、筋膜及压疮等清创中的非凡作用，研制出以菠萝蛋白酶为主要成分的致新丹作为含汞丹药的替代品，对较大的背痈、颈痈等疡科重症，采用微创的洞式引流，配合致新丹，少则10余日，多则1个月余，伤口基本愈合，缩短了疗程，减少了患者痛苦。

2 致新丹清创的优点

糖尿病足是世界性难题，特别是重症糖尿病足溃疡，伤口常有大量坏死组织，包括坏死的皮肤、肌腱、筋膜、死骨等，由于多数患者血运差，不能采用锐性清创。有研究表明，菠萝蛋白酶能选择性地除去死皮，对邻近的正常皮肤无不良影响，局部使用抗生素不影响菠萝蛋白酶的效果［7］。李竞教授发现，菠萝蛋白酶可选择性溶解坏死的皮肤、肌腱等，而对正常的组织无损伤作用，局部使用后，坏死肌腱逐渐出现液化、脱落，同时新生肉芽组织开始生长。如局部血液供应好，伤口处于酸性环境时，液化速度加快。李竞教授同时通过动物实验证实菠萝蛋白酶对正常的组织无作用，而对变性坏死的组织有靶向性溶解作用。

李竞教授发现致新丹联合生肌膏使用效果显著。生肌膏不影响菠萝蛋白酶的活性，同时能发挥祛腐生肌、抗菌消炎、养血活血、镇痛止血的作用。二者合用既能加强化腐作用，又有利于感染的控制，进而加速疮面愈合。但是，菠萝蛋白酶清创的分子生物学机制及菠萝蛋白酶联合生肌膏化腐生肌的机制仍待深入探讨。

3 致新丹清创的注意事项

为使蛋白酶发挥较理想的蛋白水解活性，达到有效的清创效果，保持伤口局部湿润是必须条件，但也为细菌繁殖提供了良好环境，必然导致潜在的感染风险。部分学者认为酶清创过程将引起白细胞及巨噬细胞功能抑制，从而降低机体免疫功能，导致感染易发。已有不少文献报道了酶清创过程中发生感染的现象［8-10］。李竞教授发现在使用致新丹联合生肌膏清创的同时结合负压吸引，主动给邪出路，将分泌物吸出，可最大程度上减少分泌物对周围组织的腐蚀作用，减少感染扩散的机会，同时清创前有效地冲洗和消毒可以极大减少伤口内细菌数量，降低感染的发生率。但李竞教授提出应考虑到某些金属离子对蛋白酶活性的抑制作用，从而应选择适合的消毒剂如0.9%氯化钠注射液，注意避免使用碘制剂及含有重金属的消毒剂。李竞教授还发现菠萝蛋白酶虽然不会损伤正常组织和新生肉芽，但由于对伤口边缘及底部组织的刺激作用，使局部疼痛、烧灼感和红斑成为最常见的并发症，以上症状通常程度较轻，患者可耐受。

4 讨论

疮疡类疾病主要指疮、疡、痈、疽，相当于外科感染(皮及皮下组织感染、软组织感染)。随着时代的变革，疾病谱也发生了改变，现代疮疡科多见各种慢性难愈性伤口，如糖尿病足、动脉硬化闭塞症、静脉性溃疡、各种术后伤口感染等，形成原因主要是血供差、慢性感染、脓腐、异物等。祛腐生肌法是疮疡治疗的大法，基本原则是给邪出路、腐去肌生、肌平皮长，其中给邪出路贯穿始终。邪包括有形之邪和无形之邪，无形之邪可以消散，有形之邪包括淤血、脓液、腐物、异物等，必须通过各种治疗手段(药物、手术、火针等)，使邪有出路，不致郁积于内，造成局部压迫，加重血液循环障碍，使局部组织更加缺血缺氧，使感染难以控制，甚至发展为坏疽。所以，及时地切开引流，使邪有出路，对控制感染和伤口愈合至关重要。当脓肿已成，抗生素难以有效地控制感染及病情的发展，而引流可以迅速地控制炎症，改善机体中毒症状。但对于切开的伤口，不急于清创，使邪有出路，再配合化腐再生内治法，扶正祛邪，待局部血运恢复，好坏界限清楚，才可清创。

清创的方法有多种，如药物清创、手术清创、机械性清创、生物清创、自溶性清创、酶学清创等。目前临床上最常用的清创方式仍是手术清创和传统中药药物清创，效果取决于手术医师对创面缺血、感染和坏死组织界限的判断。不彻底的清创是术后伤口感染的根源，反之，彻底的清创又常以牺牲邻近正常组织为代价，导致清创周围组织的坏疽、缺损、愈合延迟甚至器官功能障碍。手术将不可避免地造成出血，且存在各种手术风险，因而在某些情况下(如严重缺血、感染的糖尿病足疮面、大面积烧伤的除痂、贯通伤复杂伤道的清创等)表现出一定的局限性。手术清创可以彻底清除失活组织，将慢性伤口转为急性伤口，利于创面修复及愈合，但动脉缺血性溃疡会因创伤而破坏残存的血运，而使感染坏死进一步加重;机械性清创是一种非选择性的清除坏死物质的物理方法，包括敷料、高压冲洗、脉冲灌洗等，但对有脆弱肉芽组织生长的伤口有害［1］。

中医外科学多采用丹剂祛腐，有“红升白降，外科家当”之说，祛腐生肌法离不开祛腐药，红升丹也好，白降丹也好，均为汞制剂，对人体有慢性毒副作用，特别是肾毒性，而且也会对环境造成污染，而且丹药对正常组织亦有腐蚀作用，所以尽管已沿用了数千年，对疮疡疾病有一定的疗效，但随着人们自我保护意识及环保意识的增强，应用受到限制，临床急需新型以祛腐药取代之。

正是基于以上原因，李竞教授首先从加酶洗衣粉受到启发，应用酶类祛腐药，作为传统丹药的替代品，清创安全、高效，而且对正常组织无腐蚀作用，在疮疡疾病的治疗中有着广阔的前景。

致新丹是对中医外科学的传统药物的发展，李竞教授常说:中医疮疡的出路在于继承和发展，缺一不可，只继承不发展是泥古，只发展没有继承是背叛。酶类取代升丹是李竞教授对疮疡治疗的一大贡献。此外，他发现不同的酶对清除坏死的皮肤、脂肪、肌腱、筋膜、骨关节等具有选择性，开发系列祛腐药物针对性地应用于各种疮面，将进一步提高临床治疗效果。

［1］Ramundo J，Gray M.Enzymatic wound debridement［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，2008，35(3):273-280.

［2］徐积恩.治疗用酶的应用进展［J］.医药情报，1993，14(1):56-60.

［3］Rosenberg L，Lapid O，Bogdanov-Berezovsky A，et al.Safety and efficacy of a proteolytic enzyme for enzymatic burn debridement:a preliminary report［J］.Burns，2004，30(8):843-850.

［4］Rowan AD，Buttle DJ.Pineapple cysteine endopeptidases［J］.Methods Enzymol，1994，244(6):555-568.

［5］Levine N，Seifter E，Levenson SM.Enzymatic debridement of burns［J］.Surg Forum，1971，22(1):57-58.

［6］Levine N，Seifter E，Connerton C，et al.Debridement of experimental skin burns of pigs with bromelain，a pineapplestem enzyme［J］.Plast Reconstr Surg，1973，52(4):413-424.

［7］章佩芬，郭勇，罗焕敏.菠萝蛋白酶的研究与应用进展［J］.华西药学杂志，2002，17(2):128-129.

［8］Krizek TJ，Robson MC，Groskin MG.Experimental burn wound sepsis--evaluation of enzymatic debridement［J］.J Surg Res，1974，17(4):219-227.

［9］Hummel RP，Kautz PD，MacMillan BG，et al.The continuing problem of sepsis-following enzymatic debridement of burns［J］.J Trauma，1974，14(7):572-579.

［10］Ozcan C，Ergün O，Celik A，et al.Enzymatic debridement of burn wound with collagenase in children with partial-thickness burns［J］.Burns，2002，28(8):791-794.

R289.6;R45;R61;R632.105;R977.3

A

1002-2619(2011)12-1769-02

马静(1966—)，女，副主任医师，学士。从事中医外科疮疡、糖尿病足等临床治疗工作。

2011-05-12)