邓玉花 张瑞芳 曹建国

肝硬化上消化道出血预后分析

肝硬化;上消化道出血;生长抑素;预后

邓玉花 张瑞芳 曹建国

门静脉高压症是肝硬化的临床表现，并发上消化道出血是肝硬化最危重的并发症，病死率高，病情凶险，能否采取及时、准确、有效的治疗方法对患者的预后至关重要［1］。因此，如何防治肝硬化患者发生上消化道出血是提高患者生存率的关键。我科2002年2月至2009年12月收治的肝硬化上消化道出血患者69例的治疗和预后情况分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 69例患者中男65例，女4例;年龄21～69岁，平均年龄47.5岁。既往均有明确的肝硬化病史，其中乙型肝炎后肝硬化58例，丙型肝炎后肝硬化7例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝硬化1例。发生食管静脉曲张破裂出血25例，胃底静脉曲张破裂出血12例，门静脉高压性胃病32例，所有病例均在出血时或出血后经胃镜证实。69例中曾发生上消化道出血者38例，首次出血者31例。本次发病发生呕血者52例，仅发生便血者17例。发生失血性休克19例，同时合并自发性腹膜炎16例，肝性脑病12例，肝肾综合征5例。按肝功能Child-Pugh分级:A级18例，B级31例，C级20例。

1.2 治疗方法 对出血量大发生血压降低者，在立即采取止血措施的同时及时输血抗休克治疗。止血药物主要用生长抑素，3 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml中以15滴/min速度持续静脉滴注，同时给予奥美拉唑40 mg加入0.9%氯化钠溶液100 ml静脉滴注，2次/d。有肝性脑病者用支链氨基酸250 ml及门冬氨酸鸟氨酸0.5 g加入5%葡萄糖溶液250 ml静脉滴注，根据病情轻重，1次/d或2次/d。有感染者给予第三代头孢菌素类治疗。

2 结果

2.1 临床治疗效果 69例患者3～5 d完全止血者52例，19例休克者死亡7例，其中转外科行急诊手术治疗2例;抢救无效自动出院5例。其余57例病情好转或稳定后出院。

2.2 影响预后因素 (1)出血量:因出血量大发生失血性休克者预后差，19例中死亡7例，其中转外科行急诊手术治疗2例，病死率达36.84%。(2)反复出血的次数:死亡7例中有6例是第3～6次出血;因病情恶化自动出院5例均有3次以上出血。(3)合并症:12例治疗无效者均合并有肝性脑病和(或)肝肾综合征及自发性腹膜炎者。(4)出血部位:胃底静脉曲张破裂出血较严重，19例休克者有9例。(5)肝功能储备能力:治疗无效的12例均为Child C级患者。

3 讨论

肝硬化门静脉高压症合并上消化道出血是病死率很高的危重病，本病在诊断，治疗和护理方面十分复杂，医疗费用也很昂贵。为提高该病种的医疗质量，合理使用有效的卫生资源，有必要进行预后分析。肝硬化门静脉高压中有25%～35%发生食管和胃底静脉曲张出血，约30%初次出血即为致死性出血;70%幸存者在1年内有多发出血;首次出血后1年生存率为32% ～80%［2］。食管胃底静脉曲张破裂出血的特点是量大，来势凶猛，常引起出血性休克或诱发肝性昏迷［3］。本资料中发生食管胃底静脉曲张出血37例，其中合并出血性休克19例，死亡7例，出血可引发肝性脑病和肝肾综合征以及肝功能衰竭是治疗无效的主要原因。因此，出血量较大者及时补充血容量是抢救成功的关键，也是为等待止血药物发挥有效止血效果和减少发生其他并发症的前提［4］。虽然目前治疗肝硬化门静脉高压所致上消化道出血包括外科手术、内镜局部止血在内的方法很多，但在临床应用最多，最成熟的治疗方法仍是静脉注射止血剂。目前止血效果较好的药物是生长抑素。生长抑素及其类似物对门静脉血流动力学的作用尚不十分明确。一般认为作用于血管平滑肌使血管收缩，可有效减少内脏及肝动脉血流量选择性降低门静脉压力。国内外经食管静脉曲张穿刺侧压研究结果表明，静脉推注生长抑素及其类似物数分钟内既能有效降低门静脉压力，与静脉维持剂量药物联用，常能迅速控制食管和胃底静脉曲张急性出血，降低出血病死率［5］。本资料69例中52例应用该药在3～5 d得到完全止血，优于其他任何常用止血剂。影响肝硬化上消化道出血患者预后的因素主要是出血量、反复发生出血的次数、有无其他严重并发症和肝功能的储备能力。因此，积极预防出血和其他并发症是改善肝硬化上消化道出血患者长期预后非常重要的措施。

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