王润华

随着社会老年化进展，老年髋部骨折呈上升趋势，其特点是并存内科疾病多。2009年8月至2010年8月期间，我院实施手术治疗32例60岁以上老年髋部骨折并存内科疾病患者，因重视围手术期处理，收到良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组32例，男12例，女20例;年龄60～86岁，平均年龄73．6岁。股骨颈骨折15例，股骨粗隆间骨折17例。左侧18例，右侧14例。行人工髋关节置换14例，DHS内固定18例。所选病例全部并存内科疾病，其中，慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病4例，高血压病9例，冠心病、心律失常5例，脑梗塞致偏瘫2例，糖尿病5例，肝肾功能异常及其他2例，有两种以上并存症者20例，最多者并存4种内科疾病。

1．2 治疗方法

1．2．1 术前准备:根据骨折移位情况给予患肢皮牵引或胫骨结节持续牵引，固定制动患肢，减轻疼痛。同时，结合病史，全面查体，完善各项实验室检查，如血尿便常规、生化、心电图、X线、肺功能测定、B超等，并及时请内科专家会诊，对相应的内科疾病进行治疗，为手术创造条件。对并存呼吸道慢性炎症、肺部疾患者，给予雾化吸入，保持呼吸道通畅，选用敏感、高效、广谱抗菌药物，WBC控制在10×109/L以下;高血压患者，给予口服降压药，使血压控制在140/90 mm Hg以下并维持稳定;对并存冠心病、心律失常患者，给予扩张冠状动脉，控制和保持正常血压，防治心律失常，降低血液的粘滞性，改善心肌供血，降低心肌耗氧量等措施;对有脑梗塞病史患者，给予改善脑循环、防治脑水肿、抗血小板聚集疗法;糖尿病患者，应用胰岛素控制血糖，使术前空腹血糖控制在8 mmol/L以内;肝肾功能异常及全身情况较差的患者给予改善肝肾功能、支持疗法;长期服用阿司匹林患者，术前停药至少1周。内科疾病得到有效控制、患者全身状况改善后手术。

1．2．2 术中处理:采用连续硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉30例、全身麻醉2例。根据患者髋部的骨折类型选择手术方法，骨粗隆间骨折均使用动力髋螺钉(DHS)内固定;股骨颈骨折患者，行人工股骨头置换术。术毕伤口放置橡胶引流管1根。32例入院至手术时间5～14 d，平均7．1 d。术中常规心电监护，对严重糖尿病患者术中监测血糖，全部安全度过手术关，无术中死亡。

1．2．3 术后处理:严密观察患者的生命体征，常规应用抗生素，一般5～7 d，术前并存感染者适当延长。定期复查血生化指标。指导患者功能锻炼。3 d后拔除引流管，复查X线片了解骨折术后复位固定或假体情况。

2 结果

32例患者均安全渡过围手术期，平均住院时间25．7 d。术后并发切口感染1例，经换药10 d后切口愈合。术后未发生因手术致并存内科疾病加重或死亡。全部随访，随访时间6～24个月，平均18．5个月。按黄公怡等［1］疗效评定标准，优19例，良10例，差3例，优良率90．6%。

3 讨论

3．1 老年髋部骨折的特点及手术治疗的必要性 髋部骨折是老年人常见的部位骨折，因患者年龄偏大，又并存多种内科疾病，过去常采用非手术疗法。最常用的是牵引治疗，通常需要卧床60～100 d，由于长期卧床不仅护理不便，更容发生各种卧床并发症甚至加重原内科疾病，病死率较高。随着内固定技术和关节置换技术的不断发展，近年来人们对老年人髋部骨折多主张积极手术治疗［2］，减少了卧床时间和并发症，降低了病死率，提高了疗效和生活质量。

3．2 术前准备 由于老年人应急能力低下，且并存内科疾病，实施手术治疗必然冒较大风险。因此应充分重视老年人的特殊性与复杂性，术前仔细评估，全面考虑各种不利因素，及时请内科专家会诊，治疗并存内科疾病，力求在短时间内达到机体组织器官能够耐受麻醉、手术，为手术创造条件。一般在2周内病情稳定后手术，万不可急于手术。在本组病例处理过程中，我们按照文献［3］判定可以进行手术:(1)伤前患者日常生活能够自理，提示心肺功能具有一定的代偿能力;(2)心律失常、高血压、糖尿病等内科疾病获得控制，病情平稳;(3)3个月内无心绞痛病史，半年内无心肌梗死病史;(4)无严重肺通气功能下降;(5)轻度肝肾功能不全，但近期稳定;(6)无血栓形成病史、无出血倾向;(7)无严重骨质疏松。

3．3 术中处理 除麻醉师对患者术中常规进行一般项目监测外，糖尿病患者需术中监测血糖，心血管疾病需心内科医生全程诊治等，以确保患者麻醉及手术安全。作者体会连续硬膜外麻醉或连续硬膜外麻醉加腰麻，效果可靠、恢复快，且术中患者清醒，对老年患者的生理干扰少，本组患者多用此法。尽管DHS手术或髋关节置换手术技术很成熟，但手术毕竟创伤较大，同时高龄患者手术耐受性差，手术具有一定的风险。因此，手术应由经验丰富的医生熟练操作，手术时间不宜过长，一般将手术时间控制在2 h内。

3．4 术后处理 术后在继续监测、治疗内科疾病的同时，密切观察患者各项生命体征变化，应用广谱抗生素1周，禁用呼吸抑制药物。糖尿病患者要控制好糖的摄人量，并进行血糖监测，及时调整胰岛素用量将血糖控制在10 mmol/L之下。定期生化监测，以指导调节输液和补充电解质，注意控制输液量，避免输液过多出现心力衰竭。麻醉期过后，指导患者进行功能锻炼，加强足、踝和股四头肌功能锻炼，以利肢体静脉回流，防止下肢静脉血栓形成。

因此，对有手术指征的老年人髋部骨折，应根据根据患者的症状、体征及实验室检查结果，对其健康状况和并存内科疾病情况有一个全面而客观的评估，拟定出针对每位患者的最佳治疗方案，从而有利于提高老年患者髋部手术的治愈率，降低其病死率。

1 黄公怡，王福权．鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析．中华骨科杂志，1984，4:350-352．

2 王亦璁主编．骨与关节损伤．第3版．北京:人民卫生出版社，2007．866．

3 霍德政，李立明，尹香君．髋部骨折对中老年人日常生活功能的影响．北京医科大学学报，1999，31:379-382．