张雪枝 王琪

中心静脉穿刺置管术是建立快速、安全、有效的深静脉通道以抢救危重患者的一种重要措施。包括颈内静脉置管、锁骨下静脉置管、股静脉置管。其中颈内静脉穿刺置管术因颈内静脉体表标志相对明显、方法较易掌握、易穿刺、置管时间长，容易护理，不限制患者活动等优点，而在临床广泛应用。它不仅可以为外周静脉穿刺困难的患者提供输液通道，还可以为失血性休克的患者快速输液、输血、测量中心静脉压及静脉高营养等提供保障［1］。我科2005年1月至2010年1月共为103例重症患者行颈内静脉穿刺置管术，临床效果满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 103例患者中，重度颅脑损伤43例，创伤性失血休克23例，急性胰腺炎6例，脑血管意外25例，冠脉搭桥术后6 例，置管时间7 ～46 d，平均17.6 d。

1.2 置管方法

1.2.1 物品准备:中心静脉穿刺包一套，输液及测压装置。

1.2.2 患者准备:患者去枕仰卧，头略转向左侧，肩部垫软枕，头低15°～30°。使颈内静脉充盈。

1.2.3 穿刺部位的选择:穿刺时多选右侧颈内静脉中段，因为右侧颈内静脉较粗、直，且与头静脉、上腔静脉几乎成一直线，中段位置表浅，操作视野暴露充分，穿刺时可避开一些重要的毗邻器官，插管较易成功。

1.2.4 穿刺:穿刺多由经验丰富的医师操作，术者站在患者头部，常规消毒穿刺术野，戴手套，铺巾。术者右手持针，针干与皮肤呈35～45°，在局麻下向同侧乳头方向缓慢进针，有突破感回抽见暗红色血液，示已进入颈内静脉。左手固定穿刺针，右手持导丝推进装置，将导丝沿穿刺针送入15～20 cm，拔出穿刺针。用皮肤扩张器扩张皮肤，将静脉导管沿导丝送入颈内静脉13～15 cm，拔出导丝，回抽顺利注入少量肝素盐水，然后与静脉液体及中心静脉测压装置连接。用缝线将导管固定于皮肤，穿刺处盖以无菌小纱布，透明胶贴固定。

1.3 护理方法

1.3.1 置管前护理:清醒患者向其交代置管的意义、重要性及如何配合，以消除其恐惧心理。昏迷、躁动患者应予镇静剂，使其安静，以保证穿刺成功。

1.3.2 置管后护理:①预防导管脱出:静脉导管极易脱出，而一旦脱出且处理不及时将发生严重后果。因此我们穿刺后都用双缝线固定导管于皮肤，穿刺点距离皮肤穿出处8 cm用胶布固定，并记录置入导管长度，严格交接班。加强巡视，及时提醒清醒患者活动时尽量保持头颈与躯干同轴活动［2］。不要用手去动导管，翻身时注意要慢，以免牵拉导管，导致导管脱出。②保持导管通畅:经常检查导管是否打折、受压，以免管道堵塞。频繁咳嗽呕吐、呃逆的患者血液反流到导管内，也极易发生导管堵塞［3］。要及时将回流到三通延长管内的血液冲入血管。输注静脉营养液时，滴速以30～40滴为宜［4］。高营养分子颗粒大，输注速度过慢容易残留在导管腔内导致堵管。测中心静脉压CVP时时间亦不可过长，测好后及时将三通开关打开，保持液路通畅。推注不同药物时，两种药物之间要用0.9%氯化钠溶液冲管，以防药物配伍禁忌，生成沉淀物而堵管［5］。③预防感染:术者操作前要彻底洗手，操作时严格遵守无菌操作规程，防止医源性感染。另外，穿刺部敷料应每日更换，更换时以乙醇、碘伏消毒穿刺处及周围皮肤，待干后以无菌小敷料覆盖，透明胶贴固定。换药时要注意穿刺处有无红、肿，并密切监测生命体征。如穿刺处有红肿并有发热，应立即拔管，更换穿刺部位，并将导管尖端剪下送检，给予有效抗生素治疗。输液器、三通延长管、测压管每日更换，并严格消毒连接处。④预防空气栓塞:空气栓塞是最严重的并发症。上腔静脉压为0.49～1.18 kPa，深吸气时接近0，甚至负压，一旦输液装置松脱，空气将随着患者呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞等严重后果。故平时工作要勤巡视病房，及时旋紧管道连接处，及时更换液体，以防走空。更换输液器及三通时一定要将空气排尽。通过三通推注药物时，要排尽注射器内空气，与三通连接后要轻轻回抽一下，将连接处的空气抽出后将注射器竖起推药，推完立即关闭三通，防止空气进入血管形成栓塞。

1.4 结果 期间发生堵管2例，感染3例，脱管4例。

2 讨论

颈内静脉置管可以短时间内快速、大量输入液体、血液制品及多组液体同时输入。为危重患者的抢救提供畅通的液路，同时也避免了患者外周静脉穿刺并发症的发生，减轻了患者反复多次穿刺的痛苦，还可以监测CVP、输注静脉高营养液。但毕竟颈内静脉置管为有创侵入性操作，操作及护理中稍有不慎就会引发严重并发症。所以我们工作中一定要严格遵守无菌操作规程，加强护理，降低各种并发症的发生，延长导管留置时间［6］。使其更好地为患者服务。

1 夏梅，吴蔚，徐静.心胸外科中心静脉导管感染患者的相关因素分析及预防.中国实用护理杂志，2007，5:10-12.

2 贾汝倩，赵利.血液透析患者颈内静脉置管的护理.医学临床研究，2006，23:2029-2030.

3 崔洪艳.颈内静脉置管并发症的观察及护理.吉林医学，2007，28:993

4 陈永东，莫海芳，林燕.锁骨下静脉置管行静脉高营养的护理.广西医学，2006，28:1468-1469.

5 陈赢.中心静脉导管置管的护理.临床和实验医学杂志，206，22:74-75.

6 唐佳莹.中心静脉置管在ICU中的应用与体会.中西医结合杂志，2009，18:173-174.