刘满

患者，男，48岁。主因“间断性心慌、胸痛3年余，加重2 h”入院。患才3年来无明显诱因自觉心慌、间断性胸部隐痛，每次持续3～5 min经休息后自行缓解，由于疼痛较轻一直未系统诊治。2 h前因饮少量白酒后上述症状加重，胸闷较剧，自觉向咽喉部上冲、心慌伴面色苍白、大汗淋漓，舌下含服复方丹参滴丸无效而急送我院。既往高血压病史十余年，一般维持在140～150/90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，无消化性溃疡病史。

体格检查:体温37.0℃，脉搏61次/min，呼吸22次/min、血压60/40 mm Hg。神清表情痛苦，口唇轻度紫绀，颈动脉搏动明显，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界向左下扩大，心率61次/min，律齐，主动脉听诊区闻及舒张早期叹气样杂音。腹软，肝脾肋下未触及，周围血管征阴性。

辅助检查:白细胞(WBC)10.8 ×109/L，红细胞(RBC)3.75×1012/L，血红蛋白(HGB)130 g/L，起病后3 h心肌酶:肌酸激酶(CK)357 U/L，肌酸磷酸激酶同I酶(CK-MB)54 U/L，乳酸脱氢酶(CDH)86 U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)78 U/L，丙氨酸氨基转移酶(AlT)65 U/L，心电图诊断:左心室扩大，Ⅰ、avL、V4～6 ST段压低0.1 mV，T波倒置。胸片示:主动脉增宽，心影扩大。心脏彩超:1左心室扩大;2主动脉瓣返流;3主动脉窦部增宽。

入院诊断:1原发性高血压病;2急性前侧壁非Q心肌梗死，低血压状态。立即吸氧，升压药维持血压，抗凝、扩冠、镇静、止痛。约15 min后胸闷缓解，咽部无不适感。2 h后心电图ST段回至等电位线，T波直立，住院4 d，患者除轻微胸闷气短外，无其他不适，血压一直升压药维持在 70～80/50～60 mm Hg，心电图基本正常，多次复查心肌酶没再升高。

住院第5天，患者胸闷，气短突然加查，查心电图无明显ST-T变化，肌内注射安定，舌下含服速效救心丸，约10 min后症状缓解，患者安静入睡。约过90 min后患者突然出现胸背部剧烈疼痛，呈撕裂样、刀割样向下腹部放射伴大汗，查心电图，心肌酶无变化，血压90/60 mg，怀疑主动脉夹层，杜冷丁止痛，约15 min后疼痛减轻，为进一步诊治转上级医院，行肺CT诊断为主动脉夹层(De BakeyⅠ型)。

讨论 主动脉夹层分层也称主动脉夹层动脉瘤，是血液渗入到主动脉中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的严重的心血管急症［1］。其发病机制为主动脉中层退行性病变或中层中心性坏死，发病通过两个途径:(1)主动脉滋养血管压力升高，破裂出血导致主动脉内层分离;(2)主动脉内压升高，内膜破裂，血液从破口入内，使内膜分离积血而成血肿。本病80%多有高血压病史，可能与高血压、主动脉粥样硬化，使主动脉长期处于应激状态，久而久之使中层弹性组织发生退行性病变所致。本病误诊原因有以下几个方面:(1)临床比较少见，非心血管专业医师对此病了解甚少，因此临床医师对此认识不足，缺乏警惕性。(2)胸痛表现不典型，缓慢起病的胸部隐痛，考虑可能与撕裂口小，速度慢，程度轻有关，入院时胸闷表现明显，伴咽喉部上冲感、大汗、胸痛并不明显，入院后第5天突然出现胸背部撕裂样、刀割拌疼痛、大汗才疑及本病。(3)对本病的其它临床表现认识不足，患者入院后从临床表现、动态ST-T改变，心肌酶略升高，符合前侧壁非Q心肌梗死，治疗后临床症状曾好转，心电图明显改善。左心扩大，主动脉听诊区的杂音可用长期高血压病史解释，而没有考虑到夹层累及主动脉瓣、冠状动脉也可引起主动脉瓣关闭不全及冠脉供血不足的临床表现。(4)两次急性发病，用麻醉性止痛药很快缓解。(5)持续性低血压状态，而无休克表现，而主动脉夹层有休克表现，但血压不下降，在发病急性期反而升高。(6)对脉搏和血压未引起足够重视。入院后一直未系统查颈、肱、股动脉搏动情况，有无搏动减弱或消失，没有测血压进行上下肢左右肢的比较。

减少误诊的方法:提高对本病的认识和警惕性。对高血压、动脉硬化病人出现以下情况，要考虑本病的可能。(1)突然出现剧烈的刀割样、撕裂样、胸背腹部疼痛用麻醉性止痛药不论有无效均应高度怀疑本病，对长期间断性胸部隐痛也不排除本病［2］。(2)怀疑急性心肌梗死，难以解释的低血压状态。(3)双侧血压不对称或脉搏不一致，甚至一侧无脉征。(4)胸片示主动脉影明显增宽、心脏彩超示主动脉窦部增宽、左心扩大，应做CT或MRI检查，心脏彩超对Ⅰ、Ⅱ型主动脉夹层分离的诊断有一定局限性，这可能与主动脉根部显示欠隹、操作者经验及体位有关，因此临床上心脏彩超不能作为确诊手段，MRI或电子束CT诊断本病的敏感性和特异性高达90%以上，是确诊本病的一种手段。

1 杜玉萍，张梅.主动脉夹层11例临床分析.临床误诊误治，2011，24:61-62.

2 赵红梅，尚福秦，孙虹.主动脉夹层32例急诊诊断及误诊分析.中国全科医学，2009，12:2248-2249.