张秋学 杨冬山 张磊 张执全 李学锋

1998至2009年我科采用规则性肝叶或肝段切除治疗肝内胆管结石87例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 87例中，男55例，女32例;年龄19～78岁，平均年龄56岁。临床表现为:右上腹隐痛46例;黄疸19例;胆道感染14例;合并胆原性胰腺炎6例;门冬氨酸氨基转移酶(GOP)和(或)碱性磷酸E(AKP)增高17例;无症状4例。

1.2 结石分布情况 左外叶26例，左外叶+左内叶14例，左内叶3例(左外叶已切除)，左外叶+右后下段9例，左外叶+右后上段7例，右前叶5例，右后叶8例，其他15例结石呈弥漫性分布，包括尾叶胆管内结石2例。合并肝外胆管内结石17例，合并胆囊结石5例。手术中发现51例结石所在肝叶不同程度的肝组织萎缩或纤维化。

1.3 既往胆道手术史 胆道探查取石11例，胆囊切除8例，经十二指肠镜乳头切开取石4例，左外叶切除3例，胆总管十二指肠吻合2例。

1.4 手术方式 左外叶切除26例，左半肝切除14例(其中2例尾叶切除)左内叶切除3例(左外叶已切除)，右前叶切除3例，右后叶切除8例，右后下叶切除3例，右后切除2例，左外叶+右后下叶切除9例，左外叶+右后上叶切除7例，右半肝切除9例，左半肝+Ⅵ段切除2例。全组患者常规切除胆囊(既往胆囊已切除者除外)，胆总管“T”管引流，经T关加压注入盐水检查肝残端有无渗漏，并妥善缝扎。手术结束前肝残端和肝肾隐窝放置引流。

1.5 肝内残石的处理 对肝内散在结石分别用直接取石、输尿管硬镜气压碎石、Fogarty导管取石、胆道镜取石成功12例。取石后再用0.9%氯化钠溶液反复冲洗胆道，清除破碎的残石。

2 结果

2.1 术后并发症 本组并发症发生率为14.9%，其中胆瘘4例，切口感染2例，腹腔残余感染2例，肺部感染5例。全组无死亡病例。结石残留3例，结石残留率(3.4%)。其中2例术后4周经胆道镜取石成功，1例78岁患者右后下胆管内结石，因无症状，家属不同意继续治疗，故未做处理。

2.2 随访情况 分别经门诊复查、信访和电话随诊69例，随访率79.3%，随访时间1～9年，其中肝区隐痛症状9例，因不影响日常生活，未做处理，3例有间断性胆管炎症状，用抗生素后可缓解。结石复发率5.7%(4/69)，未发现胆管癌患者。

3 讨论

肝内胆管结石的发生率占整个胆系结石的36.1%［1］，术后结石残留率高达 29.8%［2］，其术后并发症发生率为18.9%［3］。如何降低结石残留率和手术并发症依然是关注的重点问题，黄志强等［4］提出肝切除治疗肝胆管结石以来，因其疗效满意，得到广泛应用。近些年来，由于影象技术发展，手术技术提高和麻醉专业的进步，以及肝血流阻断方法的不断改进，使肝切除应用范围逐渐扩大，手术安全性亦逐渐增加。资料统计，42% ～96%的肝内胆管结石合并肝内胆管狭窄［5－7］。而胆管狭窄又是术后结石复发的重要原因之一。单纯清除结石，5年复发率为31.5%［8］。多数情况下，肝内胆管结石的病变范围是沿胆管树呈节段性分布，按Couinaud肝分段的规则性肝切除能彻底切除病变胆管及所引流的肝脏区域是治疗肝内胆管结石较为理想的手术方法［9］。术前的影象检查不仅能明确结石分布情况，还可了解肝脏的萎缩、增生以及肝内血管走行，对行使肝切除有指导意义，可根据影象结果制定手术方案，既要清除结石，切除病变的胆管，又要尽可能保留较多的正常肝组织，以防术后肝功能障碍。本组87例结石残留率为3.4%(3/87)，复发率为 5.7%(4/69)，并发症发生率为 14.9%(均经对症治疗痊愈)，无手术死率。因此，我们认为，合理选用肝切除治疗肝内结石，不仅疗效满意，而且安全可行。

对于肝内散在的残余结石，在没有相应肝组织萎缩的情况下，切除过多的肝组织往往难以取舍，对结石相对集中、胆管明显狭窄的部位应切除相对应的肝组织，其他结石可采用多种方法联合取石。本组14例应用术中胆道镜、输尿管硬镜气压碎石、8号双腔硅胶导尿管(大连库利艾特医疗制品有限公司)或Fogarty导管取石、水冲法取石，有12例取石成功，剩余3例中有2例术后4周用胆道镜取石成功。在术中，尽可能利用B超、胆道镜发现残余结石，力求取出，免留后患。

肝切除术后并发症发生率较高，本组为14.9%。肝功能衰竭需严加防范，肝切除范围且忌过大。术中减少出血不仅可提高肝切除的安全性，亦可降低术后并发症发生率，灵活应用各种血流阻断方法可明显减少术中出血。此类患者肝功能情况多数正常，可耐受较长时间血流阻断，我们应用较多的是Pringle法入肝血流阻断和半肝血流阻断，阻断时间在40 min，未出现严重并发症。另外，可经T管加压注入生理盐水发现肝残端细小胆管，并仔细缝扎以防胆瘘。如果发生胆瘘，只要引流通畅，一般不会引起不良后果。因引流不畅导致腹腔感染时，可在B超引导下穿刺置管引流，4例胆瘘患者均在2周内痊愈。

1 黄志强，刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗(40年回顾).中国实用外科杂志，1997，17:140-144.

2 杨东山，陈锦俊.肝胆管结石640例外科治疗及随访结果分析.中华肝胆外科杂志，2000，6:170-174.

3 何振平，范林军，郑树国.肝切除治疗肝胆管结石(附644例报告).中华肝胆外科杂志，2000，6:175-177.

4 黄志强，马霄.肝部分切除治疗肝内胆管结石.中华外科杂志，1958，6:1221-1223.

5 Uchiyama K，Onishi H，Tani M，et al.Indication and procedure for treat-ment of hepatolithiasis.Areh Surg，2002，137:149-153.

6 梁力建，李绍强，彭宝刚，等.肝切除治疗肝内胆管结石.中华肝胆外科杂志，2006，12:796-800.

7 Lee TY，Chen YL，Chang HC，et al.Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis.World J Surg，2007，31:479-482.

8 黄志强.手术后胆管残石的过去、现状与对策.中国实用外科杂志，2000，9:515-516.

9 张成武，赵大建，胡志明，等.解剖性肝切除在肝内胆管结石再次手术中的应用.中华肝胆外科杂志，2009，9:655-658.