杨季红 程树杰 李靖华

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystesctomy，LC)因其手术创伤小、患者痛苦轻、术后恢复快等优点，已被广泛认可并已成为胆囊良性疾病治疗的“金标准”术式。随着腹腔镜手术器械的不断改进及手术技术的不断提高、手术经验的不断丰富，既往曾认为禁忌证或相对禁忌证的急性胆囊炎，亦可经LC完成。但是由于合并2型糖尿病的急性胆囊炎患者极易并发较为严重的感染，并且容易并发胆囊坏疽穿孔，外科处理较为棘手，故将其作为一种特殊类型，回顾性分析我院自2006年5月至2010年6月收治的62例合并2型糖尿病的急性胆囊炎行LC术的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 62例中，男17例，女45例;平均年龄46.65岁。其中急性结石性胆囊炎53例，急性非结石性胆囊炎9例。术前空腹血糖9.8～16.3 mmol/L，糖尿病史3～11年，并有17例合并高血压、冠心病，其中合并有糖尿病眼底病1例，合并有糖尿病肾病1例。术前均有典型的急性胆囊炎表现，右上腹或剑突下压痛，呈持续性，多数向右侧肩背部放散，伴有恶心、呕吐，伴有发热，体温最高达38.9℃，查体:皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛，反跳痛或肌紧张，Muphy征阳性。血细胞分析提示白细胞总数及中性分类均增高。B超提示:胆囊增大，壁增厚(部分呈双边征)，胆囊内有或无结石、息肉，胆囊周围积液，胆总管不宽。术后均经病理证实。

1.2 手术方法 气插全麻，常规“四孔法”建立气腹进行手术。术中探查见:胆囊窝可有渗液，胆囊明显充血肿胀，张力高，壁明显增厚，严重者胆囊壁呈暗红色或紫黑色，表面可有脓苔附着，多数被大网膜及周围组织粘连包裹。胆囊壁厚0.5～1.5 cm，囊内充满脓性或白色胆汁。由于胆囊张力高，抓持困难，故多于胆囊体部戳孔减压。钝锐性游离胆囊周围粘连，我们体会游离过程中应用吸引杆进行钝性游离较为安全。胆囊三角粘连严重，三管关系不清时，可选择切开胆囊，腔内寻找胆囊管开口的方法，处理胆囊管可采用生物蛋白胶封堵、间断缝合等方法;针对较粗的胆囊管可采用圈套器套扎、大号Hamlock夹夹闭等方法。针对部分胆囊颈部与胆囊床粘连严重的患者，可采用胆囊大部切除术，以避免胆囊床出血。切除胆囊后常规置入取物袋内自剑突下戳孔取出，胆囊床常规放置引流管。

2 结果

本组62例手术顺利完成，其中中转开腹7例，中转开腹的患者当中4例手术时间超过发病后72 h。中转开腹原因:因手术部位出血较多，镜下止血困难而中转开腹止血2例;1例因胆囊与十二指肠球部粘连严重，分离粘连时导致十二指肠损伤，中转开腹行修补术;因胆囊周围粘连严重，胆囊三角呈冰冻粘连，“三管”关系不清，中转开腹4例。另外，在行LC术的病例中，术后出现胆汁渗漏2例，术后第1天胆汁引流量较多者达350 ml，经通畅引流、预防感染等对症治疗后胆汁流量逐渐减少，引流管保留时间较长者为术后第7天;并有1例于术后2月余出现梗阻性黄疸，经ERCP证实肝总管狭窄，肝总管直径约3 mm，狭窄段长约0.5 cm，肝内胆管明显扩张，考虑系LC术中热损伤导致，经ERBD治疗后缓解，其余患者术后恢复良好。所有患者均于winslow放置乳胶引流管，术后腹腔引流量10～40 ml/d，于术后1～4 d拔除引流管。长期随访均未发生与手术相关的并发症。

3 讨论

文献报道糖尿病患者易患急性胆囊炎的危险比正常人高2～3倍。糖尿病患者由于自主神经病变，使胆囊收缩功能降低，胆囊排空延迟，易形成胆囊结石，并发急性胆囊炎。而且，由于糖尿病患者多伴有小血管的病变，导致周围组织血流减少，有利于厌氧菌繁殖，因此糖尿病患者并发急性结石性胆囊炎时极易并发较为严重的感染，并且容易并发胆囊坏疽穿孔。故合并糖尿病的急性胆囊炎患者的治疗在临床工作中因被格外重视。其围手术期血糖的控制、并发症的处理、手术时机的选择对患者的预后十分重要，我们的经验:(1)围手术期血糖的控制:鉴于糖尿病患者手术风险较大，低血糖对患者有害，血糖高于13.3 mmol/L时，术后并发症和病死率明显增高［1］。除应用强有力的敏感抗生素、补液、营养支持等对症治疗之外，控制血糖我们多采用胰岛素静脉泵。在输注含糖营养液(若随机血糖＜15 mmol/L时，3 L袋中不加胰岛素;若随机血糖＞15 mmol/L，按每4～6 g配1 U的比例加入正规胰岛素)的同时，予以胰岛素静脉泵治疗维持。方式:配成1 U/ml的胰岛素泵液，当随机血糖＞12 mmol/L时，胰岛素剂量为3 U/h;8～12 mmol/L时，胰岛素剂量为2 U/h;6～8 mmol/L，胰岛素剂量为1 U/h。将血糖控制在6～9 mmol/L;(2)并发症的控制:本组中有17例合并高血压、冠心病，其中合并有糖尿病眼底病1例、合并有糖尿病肾病1例。术前主要联合应用血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子拮抗剂控制血压，多可获得较为稳定的降压效果，将血压控制在140/90 mm Hg以下可行手术治疗。合并糖尿病眼底病的患者术前无需特殊处理，合并糖尿病肾病的患者围手术期应限制应用有肾功能损害的药物。总之，需协同内科医生一并制定较为合适的治疗方案;(3)手术时机的选择:针对合并糖尿病的急性胆囊炎患者，鉴于其易并发严重的感染、易导致胆囊坏疽穿孔，若发生感染，又可促使糖尿病加重，如此相互影响形成恶性循环，故我们的经验宜早期手术治疗，以免待病情加重处理时增加手术风险［2］。多数学者认为急诊LC同传统的开腹胆囊切除术相同，最佳手术时机为72 h之内。如Kenny等［3］认为，影响急性胆囊炎患者LC的手术成功率的主要危险因素是发病的时间，LC的最佳手术时机为发病48 h之内，如超过72 h，则和LC的失败率有明显相关，应该首选开腹。该观点亦可经病理证实，在发病48～72 h之内，炎症改变将达到最高峰，包括正常细胞的坏死和炎症细胞的增生及浸润。我们在手术当中发现该类患者虽然术前查体右上腹无明显腹膜炎体征，但手术时却发现多合并胆囊壁的化脓、乃至坏疽并、胆囊内积脓。

1 岳桂云，余云.糖尿病病人围手术期的处理.中国实用外科杂志，1999，19:133.

2 Guraya SY.Reappraisal of the management of cholelithiasis in diabetes.Saudi Med J，2005，26:1691-1694.

3 Keeny PK，Richard CT.laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis.Arch Surg，1996，131:540.