穆春新

不稳定型心绞痛的临床治疗进展

穆春新

不稳定型心绞痛;治疗

1 药物治疗

1.1 抗血小板治疗 由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血、血小板被激活凝聚，是UAP或心肌梗死的重要发病之一，因此，应常规使用抗血小板药物，一般首选阿司匹林，急性期300 mg/d、连用3 d、3 d后可减至75～150 mg/d维持。对于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗，使用时应注意经常检查血象，一旦出现白血球或血小板减少应立即停药。

1.2 抗凝血酶治疗 目前已有证据表明，低分子肝素不需血凝监测停药无反跳、使用方便，一般每12小时0.4 ml腹部皮下注射1次，5～7 d为1个疗程［1］。低分子肝素的特点除具备普通肝素的药理作用外，还具有:(1)抗因子Ⅹa与抗因子Ⅰa之比为4∶1～2∶1，很少引起血小板减少，所以不易引起出血倾向。(2)皮下给药吸收完全，生物利用度超过90%(普通肝素为30%)体内存留时间长，半衰期为普通肝素的2～3倍，个体差异小。(3)有更明显的纤维蛋白溶解作用［2］。

1.3 硝酸脂类药物 应对UAP的治疗，目前硝酸酯类的应用仍是主要的治疗方法。由于其扩血管作用，减轻了心脏的前、后负荷，减少心脏做功和心肌耗氧量，改善了心肌需氧和耗氧的失衡。硝酸酯类还能直接扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛，改善侧支循环，使缺血性疼痛减轻。据报道，硝酸酯类还能抑制TXA2合成及ADP和凝血酶介导的血小板聚集。临床上常用的硝酸酯类制剂有硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯和5-单硝酸异山梨醇酯。先可采用口服制剂，一般建议每隔5 min 1次，共用3次，再用硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯持续静脉滴注或输液泵输注，以10 μg/min 开始，每3 ～5 分钟增加 10 μg/min，直至症状缓解或血压下降［3，4］。使用硝酸酯类药物需间歇给药，防止出现耐药而使疗效减弱。

1.4 β受体阻滞剂及钙拮抗剂 该类药物通过减慢心率、降低体循环血压、负性肌力作用而减少心肌耗氧量。心率减慢使舒张期延长，增加心脏灌注，改善缺血心肌氧供需失衡，使胸痛减轻，缩小心肌梗死的面积，减少急性期并发症发生率和病死率。除非有禁忌证，β受体阻滞剂可用于所有UAP患者，也可与硝酸酯类联用。以减少心肌缺血反复发作，减少心肌梗死的发生。临床常用的β受体阻滞剂有美托洛尔，阿替洛尔等，可口服或静脉应用。艾司洛尔是一种快速β受体阻滞剂，可以静脉使用，安全有效，甚至可用于左心室功能减退的患者。阿罗洛尔兼有β受体和a受体的阻滞作用。陈晓文等［5］用于治疗混合型心绞痛，认为有显著的抗心绞痛和抗心肌缺血作用，对并发高血压的心绞痛患者尤其适用。钙拮抗药治疗UAP作用机制是扩张外周血管，降低动脉压，使外周阻力下降，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量;扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加心肌供血。对变异型心绞痛效果较好。其中硝苯地平可与β受体阻滞剂同服。近年来实验证明因短效硝苯地平可增加总死亡率和心血管意外事件的危险性，因而临床上很少使用。可选用长效制剂，如硝苯地平控释剂、氨氯地、地尔硫等。有报道静脉应用地尔硫治疗UAP尤其是硝酸酯药物治疗效果不佳的心绞痛效果较好，有效率94.12%［6］。

1.5 溶栓治疗 小剂量尿激酶(UK)与低分子肝素和阿司匹林联合治疗UAP:方法:UK为0.5 U/kg于60 min内静脉滴注，连续治疗3 d。第1天静脉滴注UK前1 h静脉推注低分子肝素30 mg，口服阿司匹林0.3 g，然后低分子肝素1 mg/kg皮下注射，1 次/12 h，共 6 d，阿司匹林 0.3 g，1 次/d，6 d 后改为0.1 g，1次/d。小剂量UK与低分子肝素和阿司匹林联合治疗发病急骤的UAP可明显降低急性心肌梗死和频发心绞痛的发生率［7］。近年有报道在西药治疗的基础上加用中药取得良好效果［8－10］。另有研究表明重组人促红细胞生成素(rhEPO)对缺血-再灌注心脏具有保护作用［11］。促红细胞生成素具有保护血管内皮的完整性，能促进血管的发生。在缺血后增加血流。增加缺血细胞能量和氧的储备，降低细胞损伤、抗细胞凋亡，从而改善心肌功能。

2 UAP的介入治疗

UAP的高危组患者(48 h内反复发作静息心绞痛;发作时ST段下降幅度＞1 mm;持续时间＞20 min;肌钙蛋白T或I升高，排除急性心肌梗死)应考虑行紧急介入治疗［12］。周风云等［13］报道;急诊介入组(69例)与非急诊介入组(35例)相比，高危UAP的急诊介入治疗可迅速缓解疼痛症状，降低30 d总心脏事件发生率。但刘向儒等［14］通过对27例UAP患者的择期与立即经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)效果及安全性的观察显示，手术成功率100%，即刻症状缓解率96.3%。病情稳定后择期PTCA的6个月内症状复发率(18.2%)明显低于立刻PTCA者的复发率(37.5%)，认为对UAP患者行PTCA疗效肯定，但应尽量在内科治疗病情稳定后再行PTCA，对不能控制症状者，应立即行PTCA。

3 冠状动脉旁路移植术

对于经内科系统治疗疗效不佳，经冠状动脉造影确定患者为左冠状动脉主干病变或弥漫性狭窄病变，不适宜介入性治疗的患者，则应选择急诊冠状动脉旁路移植术，多支病变合并左心功能失调患者，采用冠状动脉旁路移植术血管完全重建者达82%，故远期效果较好。因此，存在左冠状动脉主干病变或弥漫性狭窄病变的患者，应首选冠状动脉旁路移植术。

4 高位硬膜外阻滞(HTEA)用于不稳定性心绞痛的治疗

心绞痛是由于冠状动脉病变时，冠状动脉失去对代谢物质的舒张反应，交感张力使病变冠状动脉及其远端处于收缩状态，导致心肌缺血，影响心脏的舒缩功能所致［15］。心绞痛患者的心肌如能恢复供需平衡是可以重新获得正常舒缩功能的［16］。HTEA它可覆盖整个心脏节段(T1～T5)。其优点是:(1)可使严重冠心病患者狭窄冠脉血管的直径明显增粗，降低左心室舒张末压;(2)预防狭窄后冠状动脉收缩，使心肌血流向心内膜下层及缺血的侧支重新分布;(3)通过神经阻滞间接减弱狭窄处的应切力，并直接减少儿茶酚胺释放;(4)减少心肌缺血后顿抑时间和梗死范围;(5)在心肌缺血发生自发性或物理性应激时，HTEA能明显削弱决定心肌氧需的主要因素，维持冠脉灌注压，减少缺血并改善心功;(6)提高心律失常形成的阈值;(7)心交感神经阻滞能缓解疼痛，解除冠脉痉挛和防止血栓形成［17］。有研究结果显示:HTEA治疗后，心绞痛患者心脏舒缩功能明显改善，优于常规治疗法。可能与其阻滞心脏的交感神经，扩张粥样硬化之冠状动脉及其远端和侧支血管，增加缺血区供血供氧和心内、外膜血流比，保护最易受损的心内膜有关［18，19］。陈国忠等［20］报道，61 例 UAP 患者接受 HTEA 治疗后，心绞痛缓解率100%，HTEA 30 min后、24 h、第7天和第14天，血压、心率虽较HTEA前有所下降，但差异无统计学意义(P＞0.05)。心电图ST段压低导联数和 ST压低值显著减少;HTEA后14 d检测血浆内皮素-1(ET-1)浓度较HTEA前明显下降;心肌供血明显改善，可能与ET-1浓度下降有关。另有研究表明，TEA对不稳定的冠状动脉有确切疗效，表现为心绞痛缓解时间(数小时至数天)远远超过局麻药阻滞时间，而且接受治疗后的几天内需要注射次数越来越少。Gramling-Babb等［21，22］对近期心肌梗死及有手术高危因素的患者用TEA进行长期治疗，最长达3年零2个月，生活质量得到极大提高。这些患者随时间的推移需要注射的次数越来越少，有的甚至因极少应用而拔除导管。目前越来越多的医生应用TEA(作为最后手段)治疗不能接受血管重建术的晚期冠心病心绞痛。然而，TEA对冠心病心绞痛的远期疗效(随时间的推移，需要硬膜外注射愈来愈少)提示，TEA可能干扰了冠心病病程的进展。随着研究的进一步深入，其机制将会逐步被阐明。

综上所述，随着冠心病发病率的不断增加，心绞痛尤其是UAP也随之增多，且年龄逐渐提前，给患者及家庭造成很大痛苦和经济负担。因此，提高UAP的诊断治疗水平，不仅是内科医务工作者的责任，近年来已引起医学多学科的重视;怎样根据患者的需要，选择最佳治疗方案是我们追求的真正目标。

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R 541.42

A

1002－7386(2011)15－2348－02

10.3969/j.issn.1002 －7386.2011.15.068

301900 天津市蓟县人民医院麻醉科

不稳定型心绞痛(UAP)是临床较为常见的急危重症之一，极易发展成急性心肌梗死(AMI)甚至猝死。采用各种及时正确治疗，常可减少该病发展至AMI及心性死亡风险事件的发生。本文就近年来UAP的治疗进展做如下综述。

2011－04－18)