牛占岭 崔彦彬 林会芬 孟繁军

股骨粗隆间骨折是发生在老年人群中的常见骨折，非手术治疗卧床时间长，并发症及病死率较高［1］。采取手术复位内固定已经成为治疗股骨粗隆间骨折的首选，锁定动力髋螺钉(DHS)内固定被认为是治疗股骨粗隆间骨折较为理想的材料，锁定DHS的应用亦存在一些问题，如有患者出现骨折部位的旋转畸形，加用空心加压螺钉可以增加DHS抗旋转的作用。我科自2005年1月至2010年1月，依据骨折类型采用锁定DHS加中空钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折53例，临床疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组53例，男20例，女33例;年龄65～90岁，平均年龄78岁。按Evans分型，Ⅲ型32例，Ⅳ型21例。术前积极治疗内科疾病，待无手术绝对禁忌证后，积极行手术治疗。

1.2 手术方法 患者在椎管内麻醉下仰卧于骨科手术床上，患侧臀部略垫高，先牵引患肢逐渐外展、内旋，在C型臂X线机透视下显示骨折复位，满意后，于大粗隆处经股骨颈临时钻入斯氏针一枚，在髋关节外侧做一长约10 cm左右切口，显露股骨上端外侧面。大粗隆下2～3 cm外侧皮质前后的中点稍偏后为进钉点，用定位器引导，在C臂机监视下置入2.5 mm导针，至股骨头软骨下方约10 mm，C臂机透视下导针位置良好，正位片上导针位于股骨头颈中下1/3，侧位片上导针位于股骨颈的中后部。测深，空心钻钻孔，攻丝，顺导针拧入相应长度DHS主钉，拔除导针，安装DHS柄，并确认钢板与股骨干紧贴，电钻钻孔、测深、拧入不同长度的锁定钉固定DHS柄，安装DHS主钉加压钉帽。拔出斯氏针。再于导针的近端约1.0～1.5 cm处，以外侧皮质前后的中点为进针点，与DHS主钉相平行，向股骨头方向置入2.5 mm的导针。正位片固定针位于偏上1/3股骨头颈区，侧位固定针位于股骨头颈中心。经导针测深，空心钻扩孔，通过导针拧入相应长度的加压空心螺钉，拔除导针。彻底冲洗切口，逐层关闭切口，切口内放置引流管24～48 h，术后静滴抗生素3～5 d。

1.3 术后处理 术后应尽早积极进行患肢功能锻炼，促进下肢血液循环，有利于预防废用性肌萎缩和下肢深静脉血栓形成。于术后第1天起，鼓励患者行踝关节伸屈和股四头肌功能锻炼，3～4 d起活动髋、膝关节。术后1周扶双拐下地，伤肢不负重行走，定期摄片，直至有骨折愈合征象后方可扶拐行走。

1.4 骨折愈合标准 通过以下情况判断:(1)临床检查患髋活动情况，被动活动时有无疼痛、有无局部压痛及纵向叩击痛;(2)负重后患者是否感到疼痛或不适;(3)X线检查是否显示有连续骨痂或骨小梁通过骨折线。

1.5 疗效评定标准 采用Harris疗效评定标准，屈髋正常，无跛行，无疼痛者为优;稍见跛行，无疼痛者为良;跛行明显，有疼痛者为差。

2 结果

本组53例随访资料完整者经过6～24个月随访，平均随访15个月。骨折平均于手术后4个月愈合，其中优49例，良3例，差1例，手术治疗优良率为98%。骨折全部愈合，其中1例因负重过早，股骨颈干角变小，患肢短缩合并跛行，住院期间无1例发生死亡。

3 讨论

股骨粗隆骨折是骨科常见病、多发病，多发生于老年人，多伴有骨质疏松，而且以不稳定型骨折居多。而老年人多合并不同程度的内科疾病，长期牵引及卧床易并发肺部、泌尿系统感染、静脉栓塞及褥疮等并发症，甚至诱发或加重原有疾病，常导致病死率升高。随着人们生活水平和对健康要求的提高、围手术期诊治水平的进步及现代内固定器材和新的治疗方法的不断更新发展，采取手术复位固定已经成为治疗股骨粗隆间骨折的首选。因此，目前多主张患者在可以耐受手术的情况下尽早行内固定治疗。老年人股骨粗隆间骨折的治疗目的是减少卧床时间、早期功能锻炼、减少并发症、降低病死率、提高患者生活质量。

DHS是AO组织专门为股骨粗隆间骨折而改进设计的，它具有静力型和动力性加压作用［1］。它通过髋螺钉和侧方套筒钢板将股骨头颈与股骨干固定为一体，髋螺钉可在套筒内作轴向移动，带动骨折块自近端向远端滑动使骨折线相互嵌插，减少髋内翻畸形的发生。此器械简单，操作方便，且不暴露骨折断端，保护了骨折端的血运，切口创伤小，出血少，且达到了坚强内固定的目的。可以早期下床活动，减少了卧床并发症的发生，减轻了诸多护理的不便，其疗程短，设计合理，性能坚固，是目前临床上应用较多的内固定器械。DHS内固定的不足之处是DHS抗旋转作用差［2］，因此对于不稳定型股骨粗隆间骨折且伴有骨质疏松者，则慎用DHS内固定［3］。

由于DHS抗旋转作用差，为了防止骨折端旋转，我们在应用DHS内固定的同时，在偏上1/3股骨头颈区域内打入1枚空心加压螺钉，股骨头颈内由双钉承载，两钉一粗一细，形成子母钉，分别位于股骨颈上下边缘，两钉固定跨度大，改变了骨折端只是一条线的固定，而成为面的固定，有效固定面积增加，使整套内固定系统抗旋、抗压能力有了进一步提高，有效避免了并发症的发生。但是对于不稳定型股骨粗隆间骨折且伴有骨质疏松者，普通DHS螺钉和柄不是一个整体，容易造成螺钉松动，骨折不稳定，影响骨折愈合。锁定DHS螺钉和柄是一个整体，螺钉不易松动，为患者早期下床活动提供了有力的保障。笔者认为:对于不稳定型股骨粗隆间骨折且伴有骨质疏松者，应用锁定DHS加空心螺钉联合治疗不失为一种有效的治疗方法。

1 陆凯.Gamma钉治疗股骨粗隆间周围骨折常见并发症的原因分析及处理.骨与关节损伤杂志，2002，17:467.

2 张学康，程兆明，寇剑铭.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折58例临床分析.四川医学，2007，28:65.

3 张华，吴俊哲，陈敢峰.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床分析，2009，24:7.