丁利刚 段远方

血液透析在治疗肾功能衰竭、心力衰竭或药物中毒等疾病时，常需进行人工血液透析(HD)治疗，良好的血液通路是保证HD顺利进行和透析充分的首要条件。中心静脉留置双腔透析导管是建立临时性血液通路的主要方法之一。锁骨下静脉置管优点包括便于留置，不影响患者活动，不易污染，而且便于观察护理，是理想的血液透析通路;但其穿刺难度较大，要求穿刺者了解解剖关系，操作熟练，如有不慎容易产生静脉狭窄、导管堵塞、气胸、血肿［1－3］。本文对本院2005至2010年来锁骨下中心静脉置管行HD的124例患者进行回顾性分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 124例中，男86例，女38例;年龄33～77岁，平均年龄49.3岁;其中急性肾功能衰竭75例，透析患者静脉瘘堵塞31例，糖尿病肾病18例，所有病例置管时血小板＞80×109/L，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间在正常范围。

1.2 导管置管和使用方法 本研究患者均选用锁骨下静脉穿刺(美国美代双腔中心静脉导管血透双腔)。右锁骨下静脉置管:患者仰卧位，头左偏后仰，肩下垫一小枕。常规消毒铺巾，局麻后以右锁骨中点下1 cm处为进针点，穿刺针与胸前壁成10～15角，针尖指向胸锁关节。穿刺针滑过锁骨后缘，针干尽量保持与胸壁呈水平方向进针［4］，边进针边抽吸，见静脉回血，置人导丝，退出穿刺针，按Seldinger置管技术操作。

1.3 观察内容 观察导管置入相关急、慢性并发症及临床处理措施和导管留置时间。

2 结果

2.1 预后 置管术急性并发症124例患者深静脉插管均穿刺成功。在实际操作中患者不能平卧37例，多次穿刺置管4例，发生出血或血肿5例。

2.2 导管留置期间并发症 导管感染4例，导管堵塞17例，导管固定不牢8例，上肢水肿3例。

2.3 导管留置时间 静脉置管留置时间25～72 d，平均导管留置日34.2 d，3例留置在60 d以上，最长1例达72 d。

3 讨论

建立有效的、能反复应用的血管通路是顺利进行血液透析的基本保证，深静脉置管建立血液通路具有简便快捷的特点，已广泛应用于急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭内瘘成熟前、各种类型中毒抢救等血液透析治疗［5］。与传统的临时性动静脉穿刺相比，深静脉插管具有穿刺成功率高、痛苦小、血管损伤小不影响造瘘、能很好地提供有效血流量以及不易脱落等优点［6］。目前中心静脉留置血液透析导管的方法包括颈内静脉留置导管、锁骨下静脉留置导管和股静脉留置导管。

出血是深静脉置管最常发生的并发症，多为针眼渗血和皮下血肿，其发生率分别达到30.3%和3.9%［7］。从解剖上讲，颈内动脉位于颈内静脉的内侧，且位置较接近，容易被误穿［8］。本研究显示出血或血肿的发生率为4%，与颈内静脉置管误入颈内动脉的发生率相近［9.10］，只要穿刺者了解解剖关系，谨慎操作，出血风险并未较其他穿刺途径显著增高。此外，在临床工作中，一些特殊的濒危患者，如严重的心包积液、重度的肾功能衰竭导致的严重水肿、严重的心衰等使患者不能平卧，上述危重情况不能按常规的方法进行静脉穿刺。对濒危患者采用半卧位进行锁骨下静脉穿刺法，穿刺方法与平卧位相同。由于这类患者本身存在的静脉瘀血中心静脉压增高的病理状态，穿刺操作中不易出现中心静脉负压，气体进入血管内导致气栓的风险不大，此时静脉充盈使管径更粗，穿刺更易成功;这类患者静脉压明显增高，在穿刺成功后拔出注射器时，静脉血回流量，颜色及速度足以被误认为锁骨下动脉，应反复确认，仔细鉴别。

本研究中5例患者出现血肿，即刻发生的出血多为操作不熟练反复穿刺或误穿到动脉所引起，术者适当用力压迫穿刺局部15～20 min，并密切观察是否有血肿形成。其他所发生的出血在透析后或拔管以后，可能与使用肝素以及血液灌流吸附血小板有关，也与尿毒症患者凝血功能障碍有关。

导管感染是置管常见的远期并发症，也是被迫拔除导管的主要原因［11，12］。患者血液透析用中心静脉留置导管感染率高达5% ～26%［13－15］。现有资料表明颈内静脉和锁骨下静脉导管感染发生率明显低于股静脉，颈内静脉和锁骨下静脉则无明显差异［16］。在腹股沟和颈部都是出汗多的部位，颈内静脉置管还由于口鼻咽部的病毒直接侵入［17］，加上头发的不洁，容易污染导管;股静脉由于患者带管行动不便，容易污染导管［18］。本研究导管感染发生率为3.2%，与其他研究中导管感染率相近。我们认为严格的无菌操作是避免导管感染的关键:插管初期经常清洁换药，保持局部干燥;每次透析前应做局部皮肤消毒，并加盖无菌纱布;透析时封管盖子放于75%乙醇溶液中浸泡;透析完后仔细消毒。如患者透析后发烧，在除外身体其他部位感染后，应首先考虑导管感染，及时应用抗生素，一般可使感染控制，如果体温48 h不能控制，多需拔除导管。对于导管留置超过2个月者，尽量使用抗感染导管。

导管堵塞的患者在拔除导管3 d后行对侧锁骨下静脉置管。1例因静脉漏反复堵塞，4个月内3次锁骨下静脉置管，右侧2次左侧1次;1例因导管堵塞1个月内2次锁骨下静脉置管，左右各1次。为防止管路堵塞，每次透析前将封管肝素生理盐水抽出，待确认通畅后注入首剂肝素，国外学者用4%肝素盐水注入封管，国内学者报道肝素盐水浓度为25%［19］，我们的经验为50%，如浓度太低则易致管路凝血堵塞。管路阻塞原因多是血栓形成。血栓形成的发生率很高，本组有17例发生血栓形成，发生率 13.7%，与文献报道相［20］。

此外，在本研究中，我们发现3例患者置管后出现同侧上肢水肿，考虑是导管引起上肢血液回流受阻，2例经调整导管置入深度后水肿消失，1例拔除导管后行对侧锁骨下静脉置管。

血液透析患者在血管瘘建立之前利用深静脉导管对患者进行透析非常重要，但此类患者全身情况较差，电解质紊乱，凝血机制异常，肝素应用都影响透析管的穿刺，保存和护理。我们认为经过认真准备，穿刺时细心大胆，透析后仔细观察，发现情况及时分析原因和处理，在这些准备血液透析的患者中进行锁骨下静脉置管是较好的选择。

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