闫再宏 陈凤慧 张俊英 马超 罗娟

急性有机磷杀虫剂(AOPP)中毒是常见的急性中毒之一，病死率较高，而由此引起的中间综合征(intermediate syndrome，IMS)是患者最常见的死亡原因。本文对我院2006年7月1日至2010年7月1日救治的有机磷中毒患者IMS的发病情况进行分析，结果如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 有机磷农药急性中毒的住院患者87例，发生IMS 11例，男6例，女5例;年龄40～65岁，平均年龄52．4岁。中毒途径为口服。发生IMS的服毒种类为敌敌畏和氧化乐果，剂量在100～250 ml，其中氧化乐果4例，敌敌畏7例。服毒至洗胃时间15 min～2 h 9例，服毒17 h由外院转来方明确诊断1例，服毒1 d外院治疗效果不好转来1例。

1．2 诊断标准 根据患者急性中毒时的症状体征和全血ChE活性测定结果，所有出现IMS的患者均符合中、重度中毒标准，死亡患者均为重度中毒患者。

1．3 发生IMS的时间及临床表现 均在中毒24～78 h出现，所有的患者发生呼吸肌肌力弱或麻痹，临床表现与相关报道一致，表现为憋气、或有紫绀、呼吸肌动度明显降低、肺部呼吸音低、不伴干湿性罗音，需靠机械通气维持呼吸［1］。

1．4 治疗方法 除由外院转入者及服毒时间已17 h外，其余病例均于入院时给予清水20 000～30 000 ml彻底洗胃，直到洗出胃液清亮为止，并尽早给予阿托品、解磷定治疗。经以上抢救后急性中毒症状消失，大多患者已神志转清，突然出现胸闷、呼吸困难、紫绀，血氧饱和度逐渐下降，一经确诊，立刻给予吸氧，加用复能剂，积极给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，根据病情调整呼吸机参数，做好护理。

1．5 结果 11例IMS抢救成功9例，成功率81．8%，死亡2例(18．2%)。

2 讨论

IMS多发生在重度有机磷农药(OPI)(甲胺磷、敌敌畏、乐果、久效磷)中毒后24～96 h及复能药用量不足患者，经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前，突然出现屈颈肌和四肢近端肌无力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经支配的肌肉无力，出现睑下垂、眼外展障碍面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导致死亡［2］。文献报道，MS发生率为7．6% ～42%［3］，经临床观察分析，总结出IMS的发生与以下因素有关。

2．1 与口服农药种类有关 所发生的IMS均为服用高毒类的有机磷杀虫剂氧乐果和敌敌畏。

2．2 与口服农药剂量有关 所发生的IMS患者服用药物剂量在100～250 ml，其中死亡病例氧化乐果服药量在100 ml以上，敌敌畏服药量在200 ml以上，所有病例一旦发现服药量在以上范围，发生IMS的可能性明显增大，发生IMS时间在24 h左右，要时刻警惕，监测血氧饱和度，一旦出现血氧饱和度下降到90%以下，要随时准备呼吸机辅助呼吸。

2．3 与口服到洗胃、用药时间有关 发生IMS后死亡病例2例，有1例为中毒17 h才确诊及给予复能剂及阿托品。

2．4 与吸收途径有关 均为口服中毒患者。

2．5 与复能剂用量有关 胆碱酯酶复能剂的应用时机，早期、大量应用解磷定可显著提高抢救成功率［4］，因为复能剂不仅能使中毒酶恢复活力，而且能直接对抗胆碱酯酶抑制引起的神经肌肉阻滞，改善神经肌肉传递，对MS所致的肌无力、呼吸肌麻痹有直接的生理拮抗作用［5］，所有病例均给予复能剂及阿托品，均达到阿托品化，阿托品逐渐缓慢减量过程中，神志转清，有1例患者服药量大，入院后一直神志不清。

2．6 IMS的早期识别 IMS先兆症状表现为精神欠佳，抬头无力，随后出现进行性呼吸困难、胸闷憋气、血氧饱和度逐渐下降。少有病例无先兆症状突然出现呼吸心跳停止，需加强护理。另外，“阿托品化”指征的监测尤为重要，患者无明显阿托品化的患者发生IMS的可能性较大，需密切观察各项指标。

总之，IMS是急性有机磷中毒患者死亡的常见原因，要根据患者的服药种类、服药量、服药至来院时间、中毒程度的判定来分析患者发生IMS的可能性，并争取尽早、彻底洗胃，提高医护人员的早期判断意识，加强护理患者，并争取尽早识别IMS，及时上呼吸机，最大限度的减少患者的死亡。

1 秦复康，徐海斌，陈玉萍，等．急性有机磷农药中毒中间综合征10例临床分析．中华内科杂志，1997，36:613-616．

2 陆再英，钟南山，崔书章主编．内科学．第7版．北京:人民卫生出版社，2008．924-931．

3 陈世明．急性有机磷中毒重度肌无力综合症的通气治疗．中华全科医学，2009，7:174．

4 佟飞，田英平，石汉文，等．重用氯解磷定对急性有机磷农药中毒中间综合征的防治探讨．中国急救医学，2002，22:667-668．

5 林东恒，李国梁．36例急性有机磷中毒中间综合征的预后因素分析．新医学，2005，36:95-96．