张俊格 阎志良 赵永会

怀孕20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出以前，一部分从子宫壁剥离下来称胎盘早剥。本病的发生率为妊娠的1%左右［1］。本文就我院近年来，超声检查胎盘早剥的一组病例，进行回顾性分析，以提高胎盘早剥的诊断率。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择1994年1月至2010年1月在我院行产科超声检查胎盘早剥患者52例，年龄23～37岁，平均年龄25．4岁;孕周24～40周，其中24周4例，25～30周7例，31～36周11例，37～40周31例。52例中，经手术证实42例;保守治疗11例，动态观察，良性转归。初产妇45例，经产妇8例。

1．2 仪器 采用东芝SSA-140、日立 EUB-5500彩色多普勒超声诊断仪。探头频率3．5 MHz。

1．3 检查方法 按照常规超声检查胎儿步骤，了解胎儿胎心及胎动情况。主要检查胎盘的大小、形态、位置、边界、厚度、胎盘内部回声、胎盘和宫壁间是否有异常，测量羊水深度以及羊水浑浊程度。

1．4 诊断标准［2］轻型:有不规律性腹部疼痛，有的患者无任何症状。子宫软、宫缩不明显、腹部无压痛、没有贫血，胎心可以正常。产后发现胎盘剥离面积＜1/3。中、重型:急性病容、血压低、持续性腹痛或阴道有出血，胎心不正常，子宫硬、腹部压痛明显、严重者有休克等，产后、术后发现胎盘剥离面积＞1/3。

1．5 声像图表现 典型声像图特征［1］:(1)胎盘后血肿 胎盘与子宫壁之间出现不规则形态的无回声区，厚度＞5 cm;(2)胎盘边缘出血血肿形态、回声、大小，根据病程、出血量而不等;(3)血液如透入羊膜腔，羊水透声性下降，其内可见漂浮的微弱回声、中等回声;(4)可伴有胎儿不正常，胎心不规律，严重的胎死宫内［3］;(5)彩色多普勒表现剥离处血流不明显［4］。

2 结果

53例轻、中、重型均经手术或分娩证实。超声证实24例轻型患者中的22例，诊断符合率91．7%。漏诊的患者中后壁胎盘剥离面积小1例，血肿未形成;显性出血1例，而且无明显剥离征象而未被发现。29例中、重型患者，除1例为显性出血，但缺乏超声特征图像外，其余28例均准确诊断，诊断符合率为96．6%。

3 讨论

胎盘早剥为妊娠晚期的严重并发症之一，发病机制尚不完全明了，可能为:(1)孕妇患有重度高血压，慢性高血压引起了血管的病理变化;(2)孕妇腹部受到外力撞击;(3)妊娠晚期孕妇长时间仰卧位，造成子宫静脉压力增高，引起蜕膜静脉扩张等原因有关。胎盘早剥病因不太明确，但起病比较急，发展速度快，如果抢救不及时母亲可能发生大出血、休克、子宫胎盘卒中;胎儿可能发生宫内缺血、缺氧、甚至胎死宫内，危及母亲、胎儿的生命，而超声是评估胎盘早剥的唯一实时、准确的检查方法。胎盘早剥一般具有典型的临床表现和声像图特征，较易做出诊断，超声检查诊断符合率高，而对于临床症状不明显和超声图像表现不典型(出血量少)，特别是剥离面极小的患者，超声检查易造成漏诊、误诊，以致延误救治时机。因此，在超声检查过程中，要仔细观察胎盘全貌，胎盘边缘与子宫壁连接情况及胎盘内部回声，准确测量胎盘厚度，没有典型超声图像表现时，超声医师就要动态地观察图像，综合全面资料分析、判断，尤其是要充分利用彩超，它能比较真实、客观、准确反映出胎盘的血流的变化，同时要和以下疾病相鉴别:(1)胎盘静脉窦:易误诊为积液性胎盘早剥，此时要仔细观察，可见血窦内的无回声为缓慢流动的血液可鉴别(因血流速度缓慢彩色超声不能探及血流信号)。(2)子宫肌瘤:肌瘤发生在胎盘附着处且回声较低时，易与胎盘早期剥离相混淆。(3)胎盘血管瘤:易误诊为血肿，用彩色超声:血管瘤探及血流信号可鉴别。(4)胎盘囊肿:胎盘内可见单个或多个液性暗区，若靠近子宫侧易混淆。彩色超声是诊断胎盘早剥非常重要的检查手段。假如超声看见胎盘厚度增加、形状改变、其内部结构紊乱、回声不均匀，发现胎盘和子宫壁之间有无回声区、低回声区表现时，就应该高度警惕胎盘早剥，如果能综合分析、考虑、此时超声一般容易诊断。如果胎盘后无回声区比较大时，胎盘的胎儿面向羊膜腔突出，有时可以发现胎儿偏向胎盘的对侧，超声诊断胎盘早剥非常容易。如果血液进入羊水，可见羊水浑浊不清，发现羊水内有点状漂浮物，可以帮助诊断。但是因为胎盘早剥的位置不同、面积大小不一样、出血的严重程度不等，超声表现千变万化，必须和上述疾病鉴别。如果胎盘的边缘和宫壁分离，胎盘后方的血肿没有形成，就发现不了典型的超声图像，或胎盘后壁血肿面积较小就容易被漏诊［5］。本文受检的患者中，超声证实24例轻型胎盘早剥中的22例，诊断符合率91．7%。超声证实29例中、重型中的28例，诊断符合率为96．6%。只要有高分辨率的彩超机，又有有经验超声医师密切结合患者的病史、临床症状、体征、又能规范、详细、认真检查、认真鉴别诊断，综合考虑、判断就不至于漏诊。

胎盘早剥是妊娠出血的原因之一，是妊娠非常严重的并发症，一般起病隐蔽，但发展、变化非常快。如果诊断不明确、治疗不果断，就威胁胎儿的生命，甚至威胁母亲的生命。目前诊断胎盘早剥实验室还没有特异性的诊断标准，超声是诊断胎盘早剥的重要手段，对中、重型胎盘早剥的诊断迅速、准确，对轻型胎盘早剥具有无创，可重复检查等优点。超声诊断胎盘早剥有很高的符合率，有很高的临床实用价值，是产科急诊首选方法之一。

1 周永昌，郭万学主编．超声医学．第4版．北京:科学技术文献出版社，2002．1425．

2 王纯正主编．超声诊断学．第2版．北京:人民卫生出版社，2009．446．

3 严英榴，杨雄，沈理主编．产科超声诊断学．第1版．北京:人民卫生出版社，2003．106．

4 卢丹，陈欣林．彩色多普勒超声诊断胎盘早剥的临床价值．中华医学超声杂志(电子版)，2006，3:123-124．

5 张兰华主编．急诊超声诊断手册．第1版．北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997．101．