彭员秀

（东南大学附属江阴医院呼吸科，江苏 江阴 214400）

急性肺栓塞(Acute pulmonary embolism，APE)临床并不少见，已经成为心血管急危重症之一，是发达国家死亡的第三大原因，同时也是猝死的常见病因。及时溶栓治疗可使阻塞的肺动脉再通，限制梗塞范围，维持肺功能，降低死亡率，所以早期静脉溶栓治疗仍为急性肺栓塞的主要治疗手段[1]，在其过程中及溶栓后的系统化监测及护理，至关重要。我科2008年12月至2011年3月对18例APE患者采用溶栓治疗，并进行相应的系统化整体护理，取得满意的效果，现将临床总结的经验和体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 18例均为住院患者，男8例，女10例，年龄36～75岁，平均54.7岁。病程30 min～10 d，主要临床表现：晕厥4例，低血压5例，胸痛7例，烦躁不安1例，咯血1例，18例患者均有明显胸闷气短。所有患者均行64排螺旋CT扫描证实为大面积肺栓塞，符合中华医学会呼吸病分会2001年制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》的诊断标准[2]，且均无溶栓及抗凝禁忌证。

1.2 用药方法

1.2.1 用药前的准备 急性肺栓塞一经诊断应立即进入监护室，在监护条件下密切观察生命体征，绝对卧床休息，吸氧6～8 L/min，并快速开放静脉输液通道。因溶栓治疗主要并发症为出血，因此，在用药前需急查血常规、血型、出凝血时间。

1.2.2 溶栓方法 所有患者均采用2 h溶栓方案，其中rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂，德国勃林格殷格翰大药厂，50～100 mg/2 h)11例，尿激酶(广东天普生物化学制品有限公司，2万U·kg-1·2 h-1)7例，上述药物均采用微泵静脉注射。

1.2.3 抗凝治疗 溶栓结束后依据活化部分凝血活酶时间（APTT）给予低分子肝素-速避凝(杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司)0.4 ml，每12 h皮下注射1次，共5～7 d，于第3天起服用华法林，调整国际标准化比率（INR）值为2～3，持续3～6个月。

2 系统化整体护理

2.1 观察结果

2.1.1 胸闷气急的观察 9例于溶栓后2 h胸闷气短症状显著缓解，8例也于溶栓后24 h症状基本消失，1例效果不佳，气急无改善。

2.1.2 心电图的观察 溶栓前窦性心动过速l4例，快速房颤4例。溶栓6 h后半数患者心室率迅速回降，有1例病人出现室颤，给予电除颤两次后，转为窦性心律。

2.1.3 血气分析监测结果 经溶栓治疗24 h后，83%的患者血氧饱和度及氧分压显著上升。

2.1.4 螺旋CT肺动脉造影(CTPA)结果 溶栓后48～72 h复查CTPA显示：7例缺损段数完全消失，5例缺损肺段数减少＞75%，5例缺损肺段数减少＞50%，1例缺损肺段数较前显著增多(髋部骨折术后，为大面积APE，治疗48 h内死亡)，1例因经济原因未复查CTPA（但临床症状好转）。

2.1.4 再梗塞的观察 本组1例溶栓成功后第7天突然出现血压下降、气短加重、痛苦呼叫，立即报告医生，及时给予静脉溶栓后病情缓解。

2.1.5 溶栓后观察 本组患者溶栓后住院期间，未出现大便潜血、黑便、血便、呕咖啡物或呕血等消化道出血征象，亦未发现颅内出血的临床症状及体征。

2.2 用药过程的监测及护理

2.2.1 症状及体征的观察 经常询问患者胸闷气急有无减轻以及减轻的程度，胸痛是否好转。通过仔细观察皮肤、痰液、呕吐物及大小便情况以判断是否存在出血征象，并注意患者意识状态、瞳孔、呼吸频率、节律、深度及呼吸音的变化，指导患者进行有效呼吸运动。

2.2.2 持续心电监护 密切监测血压、脉搏、指脉氧变化，同时做好心电图记录监测以及时发现病情变化，其中1例血压不稳定，放置深静脉导管监测中心静脉压。

2.2.3 通道选择 为确保溶栓药物按时输入，方便多渠道的补液及加用抢救药物，本组患者溶栓治疗之前均建立双静脉通道，一般在患者同一上肢选择建立，另一上肢用于测量血压。

2.3 心理护理 肺栓塞患者起病急，病情变化快，呼吸费力，甚至产生濒死感，加之受到各种仪器的监护及大量抢救药品的使用，易使患者出现紧张、恐惧、不安、焦虑等心理变化，进而刺激使体内儿茶酚胺释放增多，血管收缩，诱发和加重病情，情绪过于激动也可诱发栓子脱落[3]。为此，我们通常指定一名责任护士按照系统化整体护理的程序，收集与患者健康状况有关的资料(包括心理、社会方面)，根据疾病的特点及患者的心理、社会方面的需求，及时开导患者保持良好的心态。通过上述床边宣教，多数患者情绪尚稳定，有3例过度焦虑紧张患者，给予服用安定片治疗后有所好转。此外，抢救时保持镇静、操作熟练，让患者产生信任及安全感亦非常重要。每项护理操作，需耐心地向患者介绍操作目的及注意事项，取得合作，以减轻或消除患者心理压力。

2.4 并发症的观察及护理 溶栓治疗患者可出现并发症：出血、过敏反应、低血压、再灌注心律失常、再栓塞等[4]。为此，我们对每种并发症制定了详细护理评估及诊断程序，责任护士严密观察病情变化，发现异常倾向，及时报告医师并做好抢救准备。

2.4.1 出血的观察及护理 出血是溶栓治疗最常见的并发症，最严重的是颅内出血[5]。应注意观察患者的神志、瞳孔、肢体活动及皮肤黏膜、齿龈、胃肠道有无出血、注射部位有无血肿，避免肌肉注射，溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。此外，我们每4 h测凝血酶原时间（PT）和APTT 1次，动态观察凝血功能，使患者APTT延长到正常的1.5～2.5倍，这样既能有效抗凝，也使出血并发症的危险性降至最低。本组患者穿刺点出血5例，镜下血尿1例，阴道出血、鼻出血各1例，不良反应均未影响溶栓抗凝治疗。

2.4.2 物品准备 溶栓期间备好心电图、除颤器、利多卡因、阿托品等各种抢救物品，防止溶栓后血管再通，部分未完全溶解的栓子随血流进入冠状动脉，发生再灌注心律失常。

2.4.3 检测低血压 低血压可由肺动脉高血压、右心功能不全、回心血量减少、心排出量下降所致，也可能与血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药应用等有关，因此，应严密监测血压变化，在溶栓进行的2 h内，10 min测量一次血压，溶栓结束后3 h内，30 min测量一次，血压平稳后根据病情延长测量间隔时间，如伴有心功能不全者，可考虑放置中心静脉导管以指导补液及血管活性药物使用。本组病例中有3例出现低血压，经静滴多巴胺及适当扩容后血压迅速恢复正常。

2.4.4 预防再栓塞 溶栓成功后，仍要注意观察再栓塞的发生，尤其对深静脉血栓形成患者，需绝对卧床休息，肢体制动，以防止栓子再脱落，发生更危险的栓塞[6]。

2.5 健康教育和出院指导 从入院即应用护理程序对APE病人实施整体护理，用通俗及比喻性语言宣传有关肺栓塞的疾病知识，讲解早期溶栓治疗的重要性及必要性。尽可能和患者沟通，即床边护理与交谈，及时解答患者心中的疑惑，同时也需做好家属的思想工作，以共同消除患者的思想顾虑。对即将出院的患者做好出院指导：如避免长时间的坐卧，穿着弹力加压长筒袜，进食富含粗纤维的营养膳食，按时服抗凝剂等。经随访，仅有1例患者（下肢深静脉血栓形成）半年后发生再栓塞，有的已重返工作岗位，大大地提高了患者的生活质量。

3 小 结

溶栓治疗是近年来应用于临床治疗APE的重要进展。实行系统化整体护理，真正做到了以患者为中心的人性化护理，加强与患者的沟通，使患者从心理上平静地接受溶栓方案并能够积极配合治疗，并通过溶栓准备，用药过程中的密切监测以及对并发症的观察与护理，通过对患者康复期及出院后的健康知识指导，提高了疗效，提高了生存质量。

[1]Braun S,Beyer-We stendorf J,Platzek I,et al.Acute pulmonary embolism[J].Dtsch Med Wochenschr,2010,135(37)：1803-1814.

[2]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸病杂志,2001,24(5)：259-264.

[3]何茉莉.肺栓塞患者的观察和护理[J].现代中西医结合杂志,2006,15(7)：967.

[4]王 东,孙 彤,马雄君.骨折术后肺栓塞溶栓对切口的影响[J].中华刨伤杂志,2006,22(4)：284-286.

[5]叶 蕾,张荣华.小剂量尿激酶加序贯抗凝治疗次大面积肺栓塞25例疗效评价[J].重庆医学,2 010,39(7)：863-864.

[6]杨兰菊,闫焕英.肺栓塞介入治疗后再栓塞1例抢救与护理[J].齐鲁护理杂志,2006,12（18）：1835-1836.