杨 迪

(南阳医学高等专科学校第一附属医院，河南南阳473000)

胎盘植入指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，植入的部分不能自行剥离，而人工强行剥离会损伤子宫肌层，常常导致患者子宫穿孔、大出血、休克、继发感染，甚至死亡。过去医务人员常为了抢救病人的生命而紧急切除子宫。近年来，由于剖宫产率明显上升，刮宫次数增加，胎盘植入发病率有所上升，为了避免切除子宫的后果，探讨在挽救病人生命的同时，采取保守疗法治疗胎盘植入，有着重要的意义。该文对自2008年1月～2010年12月收治20例胎盘植入患者的临床资料进行了回顾性的分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者年龄20～34岁，平均年龄27岁;其中初产妇4例，经产妇16例;经产妇有剖宫产史11例。在20例胎盘植入患者中并发前置胎盘5例，剖宫产史合并前置胎盘4例。此次妊娠前有3次以上人流史9例，2次人流史7例，1次人流史3例，初次妊娠1例。

1.2 临床表现 5例因妊娠期出血检查B超诊断为前置胎盘;8例因胎盘滞留，手取胎盘困难而诊断，其中5例由县医院转入该院;其余2例因臀位、妊高征而行剖宫产，术中发现胎盘植入。宫角植入2例;子宫下段植入13例，其中4例在原下段剖宫产疤痕处植入;宫体植入5例。胎盘部分植入17例，胎盘完全置入3例。产后出血＜500 ml 13例，500～1 500 ml 5例，1 500 ml以上2例;输血5例。本组20例保守治疗前查β-HCG为612～17 211 IU·L-1，其中8例保守治疗前β-HCG低于1 000 IU·L-1。

1.3 诊断标准及适应证 均在胎儿娩出后发现胎盘全部或部分剥离困难导致胎盘滞留，徒手剥离滞留胎盘时发现胎盘与子宫壁间无明显界限或部分胎盘无法剥除，B超检查结果提示胎盘植入，治疗后排出组织经病理检查为坏死变性的胎盘组织。适用于生命体征稳定，少量阴道流血或局部压迫止血 (剖宫产术中或官腔填纱)后出血较少，肝肾功能正常，在医院留医，接受严密监测，具备输血、急诊手术等周密抢救措施条件的患者。

1.4 方法8例 β-HCG＜1 000 IU/L的患者用甲氨蝶呤(MTX)，每公斤体重0.4 mg，加入生理盐水4 ml肌注，每日1次，连用5 d为1个疗程，第6天复查β-HCG，以后每隔3 d复查β-HCG。2例剖宫产病例因植入胎盘面积较小(2 cm×2 cm～3 cm×4 cm)，在直视下胎盘植入部位注入甲氨蝶呤(MTX)50 mg;另外10例用MTX每公斤体重0.4 mg加入生理盐水4 ml肌注，每天1次，连用5 d，用药同时并口服米非司酮25 mg，一日2次(用药前后2 h空腹)，连用7日。第6天复查β-HCG，以后每隔3 d复查β-HCG，了解其下降情况。均加用缩宫素及抗生素预防感染，并监测血象及肝肾功能改变。在治疗10 d后复查B超，若宫内仍有较多胎盘残留则在宫腔镜下行钳夹术。治疗过程中均加用缩宫素及抗生素预防感染，并监测血象及肝肾功能改变。在β-HCG＜100 IU·L-1，阴道少许流血时出院。出院后每周复查β-HCG，直至β-HCG＜3 IU·L-1。嘱患者观察阴道流血情况，如阴道流血超过月经量随诊。

2 结果

8例患者MTX治疗5 d后β-HCG明显下降，最高者426 IU·L-1，最低39 IU·L-1;14～25 d后β-HCG转阴(＜3 IU·L-1)，15～30 d后阴道流血停止。12例患者MTX及米非司酮联合治疗7 d后β-HCG最高1102 IU·L-1，最低400 IU·L-1;18～32 d后β-HCG转阴，15～35 d后阴道流血停止。两组治疗后复查肝肾功能均正常，用MTX者3例有明显胃肠道反应，1例有皮疹及少量脱发。1例出现口腔炎，1例有轻度骨髓抑制，均在停药后经对症治疗逐渐恢复。

3 讨论

胎盘植入常见原因包括有多次刮宫史、剖宫产史、宫腔感染以及多产史等，本组病例中19例有多次妊娠流产或分娩史，最多妊娠次数达6次，均行流产术。诊断标准:胎儿娩出后胎盘不能如期剥离，徒手剥离胎盘时发现胎盘与子宫壁间无明显界限［1］。行B超检查或剖宫产术中发现胎盘植入，以病理诊断为标准。胎儿娩出10min内发生出血为胎盘部分植入，完全性胎盘植入往往无阴道流血［2］。B超可明确胎盘位置及植入性胎盘，彩色多普勒尤其有助于诊断，如有条件，可行核磁共振检查了解有无胎盘植入。以往子宫切除是治疗胎盘植入的主要方法。近年来随着胎盘植入发病率升高，越来越多的学者开始探索保留子宫，保留女性生育功能的保守治疗方法。甲氨蝶呤为抗叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA合成及细胞复制，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。甲氨蝶呤疗效确切，副作用小，也不增加以后妊娠的流产率和畸胎率［3］，故可作首选。米非司酮能抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解，有利于剥脱［4］。治疗过程中加用缩宫素及抗生素，可减少阴道出血，促进子宫恢复，减少产褥感染。胎盘植入是产科严重并发症，正确采用避孕方法减少流产率、严格掌握剖宫产指征降低剖宫产率可以降低其发病率。注重产前检查，可以早期发现胎盘植入。综上所述，胎盘植入患者采用上述方法治疗可保留生育能力，效果可靠，方法可行，但应在有输血、急诊手术条件的医院由有经验的妇产科医师实施。

［1］于春华.胎盘植入保守治疗26例临床报告［J］.现代妇产科进展。2006.15(6):474-475.

［2］孔北华.妇产科学［M］.北京:高等教育出版社，2005:220.

［3］丰有吉，沈铿.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:72.

［4］杨亚洲，曹泽毅，韩字研.米非司酮对人早孕绒毛细胞增殖凋亡的影响［J］.中华妇产科杂志，1998，33(5):268.