龙抗依

导致孕妇死亡最重要的原因之一，是产科出血问题[1]。随着我国医药卫生事业的不断发展，产科出血导致孕妇死亡事件也呈逐年下降趋势，但仍然是导致孕妇死亡所不可忽视的重要因素。降低孕妇产科出血死亡率，是降低我国孕妇死亡率最重要的措施之一。作为防范孕妇分娩时（或分娩后）子宫出血、危及产妇生命安全时最重要的手术措施，子宫切除术在挽救产妇生命安全方面发挥着重要的作用[2]。但是，近年来，随着剖宫产技术的日趋成熟、麻醉技术的不断提高、抗生素的广泛运用，以及非临床因素的影响，全球剖宫产率呈日趋增长趋势，子宫切除的手术风险被越来越多的人所忽视。此外，受社会和经济因素的影响，我国仍有一些产妇（尤其是农村地区产妇）仍然选择院外分娩方式，加大了孕产妇死亡的风险[3]。鉴于这些实际情况，本文在回顾性分析产科子宫切除患者资料的基础上，还分析产科子宫切除术的危险因素，为降低产妇子宫切除率和死亡率提供理论依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

对临床资料进行回顾性分析，从多家医院所收治的产科子宫切除术患者中选择80例作为研究样本。其中，行剖宫产子宫切除术者56例，行阴道分娩子宫切除术者24例（院内分娩12例）。另随机选择56例剖宫产产后出血但未行子宫切除术患者56例作为对照组样本。研究组年龄24～43岁，平均（28.6±2.3）岁；孕周35～44周，平均（37.2±2.7）周；对照组年龄24～42岁，平均（28.6±2.5）岁；孕周35～43周，平均（37.8±2.8）周。两组中的孕周、年龄虽然存在差异，但这种差异没有统计学意义。

1.2 方法

所收集的病史资料包括孕妇年龄、孕周、异常孕期情况、孕产史、血常规、产时情况、剖宫产指征、产后情况、抢救措施、子宫切除指征及切除方式、治疗结果及其它因素。产后出血的诊断标准及分类依据乐杰所著《妇产科学》（第六版）确认[4]。出血量的计算中，院内分娩采用“容量法+称重法”计算，院外分娩采用“目测法+血红蛋白检测+休克指数”综合判断。

1.3 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件加以统计分析，计量资料采用“均数±标准差”描述，采用t检验方法进行检验；相关影响因素采用Logistic回归分析。为降低遗漏所产生的影响，论文研究中，单因素筛选时以P＜0.15作为差异显著的评价标准，多因素分析筛选时以P＜0.05为差异显著的评价标准。

2 结果

2.1 阴道分娩行子宫切除者出血情况

采用阴道分娩方式中，24例患者因出血原因被切除子宫。其中，院内分娩者12例，无术后死亡情况；院外分娩者12例，死亡4例。产后出血原因中，因子宫破裂致出血者10例，因宫缩乏力致出血者6例，因胎盘滞留、胎盘植入致出血者各2例。此外，因子宫内翻、胎盘残留、软产道损伤、羊水栓塞致出血者各1例，产后出血均量在2800 ml左右。

2.2 剖宫产行子宫切除者出血情况

在剖宫产手术前，子宫切除患者56例和未切除患者56例，均存在两种以上的病理情况。但与子宫未切除组相比，子宫切除组在胎盘早剥、凝血化验检查等方面存在统计学意义上的差异（P＜0.05）：子宫切除组胎盘早剥患者15例（未切除组胎盘早剥患者3例）；子宫切除组术前检查发现存在凝血功能异常者24例，未切除组术前凝血功能异常者7例。此外，两组在前置胎盘例数及其它病理因素方面，都不存在统计学差异。

2.3 剖宫产子宫切除组与未切除组术中术后情况

在剖宫产子宫切除组中，有胎盘植入者15例（包括穿透性胎盘7例、植入性胎盘5例、粘连性胎盘3例）；术中或术后出现宫缩乏力者30例，出现DIC者19例，出现多发性或巨大子宫肌瘤者8例，子宫动脉（或骼内动脉）结扎7例，术中平均出血量为（2100±1128）ml；术后平均出血量为（2340±975）ml。

在剖宫产子宫未切除组中，有胎盘植入者8例（包括粘连性胎盘6例、植入性胎盘2例）；术中或术后出现宫缩乏力者43例，出现DIC者2例，出现多发性或巨大子宫肌瘤者4例，子宫动脉（或骼内动脉）结扎2例，术中平均出血量为（560±435）ml；术后平均出血量为（1040±652）ml。

2.4 剖宫产子宫切除手术指征分析

对56例剖宫产子宫切除原因的分析表明，子宫切除并不完全是单因素所致。现将10例前置胎盘合并胎盘植入者列为一组指征。另有2例妊娠合并重症肝炎患者、2例胎盘早剥患者、2例前置胎盘合并多发性子宫肌瘤引起出血者、1例穿透性植入胎盘者等共同列为凝血机制障碍指征。统计数据表明：胎盘因素是产科子宫切除的主要指征，其次分别为宫缩乏力、妊娠合并多发性（或巨大）子宫肌瘤、凝血功能异常及子宫破裂等情况。

2.5 剖宫产子宫切除手术的时机和方式

在56例子宫切除术中，行子宫全切除者24例，行次全切除者32例；在56例子宫切除患者中，有46例行术中切除，10例行术后切除。其中，在术后2h内切除者6例，在术后2～4h内切除者1例，在术后4～6h内切除者2例，在术后6h后切除者1例。

2.6 剖宫产出血子宫切除相关危险因素

针对剖宫产产后出血情况，对比分析切除组和未切除组的失血病因及出血量，采用t检验法行单因素计量检验，采用x2检验法对计数资料进行分析，总结组间差异程度。发现在胎盘植入、胎盘早剥、前置胎盘、术前凝血指标异常、子宫破裂、妊娠合并多发（或巨大）子宫肌瘤、联合用宫缩剂、出现DIC、产后出血量等因素上存在统计学差异（P＜0.05），运用Logistic回归分析法对这些因素加以分析，即可获得剖宫产产后出血时，上述各因素的子宫切除危险度。

3 结论

3.1 与阴道分娩相比，孕妇行剖宫产时，在产后出血率、子宫切除率两个方面存在统计学差异，表明严格控制剖宫产指征、认真把握剖宫产时机、提高孕妇阴道分娩率等，是控制产后出血率、降低孕妇子宫切除率的有效手段。

3.2 对于孕妇来讲，采用家庭式的院外分娩方式，是生命安全的重大隐患[5]。提高接生技术、采用住院分娩方式，是降低子宫切除率、降低孕妇死亡率的必然选择。

3.3 剖宫产产后出血进而导致子宫切除时，存在诸多高危因素，按危险程度来分，依次是胎盘因素、子宫破裂因素、妊娠合并多发（或巨大）子宫肌瘤因素、术前凝血指标导常因素、联合应用宫缩剂、出现DIC、产后出血量等。

3.4 导致子宫切除的主要原因及指征是胎盘因素。可见，提高生殖健康程度、降低人流及孕产史，对减少剖宫产率具有显著性的意义。

3.5 做好围分娩期的准备工作、及时输血、及时抢救产妇失血性休克等，是治疗孕妇产后出血的关键[6]。但是，对于那些心跳骤停后复苏的患者而言，行子宫切除术极易导致孕妇死亡，因而必须慎用。

[1] 宋澍.孕产妇产后出血临床分析[J].当代医学,2011,17(7):51.

[2] 梁娟，李维敏，王艳萍.2001～2007年全国孕产妇死亡率变化趋势分析[J].中华妇产科杂志，2008（5）：257-260.

[3] 马水清，连旭明，郎景和.产科临床中的子宫切除术[J].中国实用妇科与产科杂志，2007（1）：39-41.

[4] 李家福，刘永玉.子宫切除对卵巢功能的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2009（12）：55-58.

[5] 常俊霞，盛清.宫腔填塞纱条用于控制前置胎盘剖宫产胎盘剥离面出血的临床价值[J].中华围产医学杂志，2009（1）：34-36.

[6] 周莉，吴连方.40例植入性胎盘的回顾性分析[J].首都医科大学学报，2006（1）：90-93.