朱春华 徐忠

胆结石是一种常见的结石病，以往对胆结石的治疗方式往往选择胆囊切除，这种方法对患者造成的伤害是非常大的。微创内镜保胆取石术指腹腔镜、胆道镜联合应用进行微创保胆取石手术。该手术通过在患者腹壁建立两个微通道，在内镜直视下清除结石。腹腔镜视野广阔清晰，无视觉死角及盲区，且近距离放大倍数高，观察胆囊粘膜效果极好，能清楚发现较小病灶，并可观察有无残余结石、是否有胆汁进入胆囊，可清楚地将胆囊表面及周围情况收入眼底，在直视下联合硬镜及纤维胆道镜完成保胆取石手术[1]。腹腔镜保胆取石术既避免了胆囊切除术的诸多并发症，又保留了胆囊，是目前胆道外科推崇的一种新术式[2]。我院自2008年5月～2011年5月采用腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石16例，效果满意，现将结果报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

我院2008年5月～2011年5月间收治胆囊结石患者16例，其中，男9例，女6例；年龄20～70岁，平均（50.3±2.1）岁；术前所有患者均经临床B超或CT诊断为胆囊结石，7例单发结石，8例多发结石，1例泥沙样结石。所有患者均无并发其他如胆总管结石或肝内胆管结石，血常规及肝功能均正常。

1.2 手术方式

患者取平卧位，气管插管，全身麻醉。于脐上缘做10mm弧形切口，Verres针穿入腹腔建立人工气腹，放入腹腔镜，探查腹腔无异常后，于肝圆韧带右侧剑突下2cm，置入操作器械；置入无损伤牵引钳；将患者头高足低右侧抬高30°，松解胆囊周围可能存在的粘连带，分离出胆囊底部，于胆囊底置小纱垫1块，放入标本带，于胆囊底切开0.5～0.8cm，吸引器吸净胆汁，插入胆道镜检查，确定胆囊结石，并确定胆囊腔内无其它病变后，用取石网篮将结石逐个取出，彻底取净结石后，反复冲洗胆囊腔，再次用胆道镜检查胆囊腔内无异常病变，并可见胆囊管口有清亮胆汁流出，然后用“3-0”可吸收线全层缝合胆囊底切口，再用4号丝线加强浆膜层缝合(丝线不可缝入胆囊腔内)，然后于winslow孔放置乳胶引流管一根，检查腹腔内无异常后，撤出器械，缝合腹壁切口，术毕[3]。

2 结果

本组病例16例患者手术全部成功，手术时间35～80min，平均45min；术后1d即可下床活动，术后第二天进流食，观察5d无并发症出现，即可拔管出院。住院时间4～7d，平均5d。术后随访3～12个月，术后发生胆漏1例，每天引流约30ml，经通畅引流及禁食水、静脉营养等保守治疗后，治愈出院；术后复发胆囊结石1例，随访18个月，患者无症状，且结石2cm，给予定期随访观察。术后均口服优思弗（进口熊去氧胆酸片）预防结石复发。

3 讨论

胆囊结石是一种多发病，如果不能及时发现及治疗，就会给患者带来非常大的痛苦，除了引起绞痛、恶心呕吐、胆道出血、休克昏迷外，还会引发胰腺炎、肝硬化、肝脓肿、肝功能衰竭和肝肾综合征等，严重者甚至可导致胆囊癌，对机体影响非常大。大部分胆囊结石患者初期是没有任何症状的，或是无明显症状，甚至终生都不会被发觉，这也正是很多胆结石患者忽视胆结石治疗的原因。因此，作为正常人也要定期做些常规检查，一旦发现需要及时治疗，以免由于疏忽大意导致耽误治疗，这样带来的后果将会不堪设想。

胆囊结石早期症状需要患者多加注意，例如疼痛，疼痛最常位于上腹部或右上腹最下面一根肋骨周围，并会放射到右侧肩和背部，常伴有恶心、呕吐。如果结石进入胆总管后还会出现黄疸、胆管炎和胰腺炎等并发症。有的患者还会出现低烧、寒战、大汗淋漓甚至伴有黄疸等症状，这些胆结石的初期症状可以作为患者自己初步诊断的参考，一旦发现这些症状，患者就要及时检查确诊以便及时治疗。部分胆囊结石患者还会出现些非特异性症状，需要患者平时注意观察，如轻微上腹闷胀、隐痛、不适等症状，进食油腻食物后症状更为明显，因此，有许多人会当做一般的肠胃疾病或肝脏疾病来治疗，从而影响了最佳的治疗时机。

在胆囊结石的治疗中，比较常见的一种方式就是胆囊切除，对于切除胆囊的治疗方法在治疗初期会取得比较好的治疗效果，但是，很多患者在切除胆囊之后出现很多比较严重的并发症或者后遗症，比较常见的症状就是胆汁反流性食管炎、胃炎、消化不良、腹泻，给患者带来很多不必要的痛苦。胆囊在体内的功能不能以其他药物或器械替代，胆囊有浓缩储存胆汁、消化功能、调节胆道压力、预防胆汁反流性胃炎食道炎、分泌和免疫功能、减少次级胆酸刺激减少结肠肿瘤的发病率。因此，保胆显得尤为重要。保胆取石术既取尽结石，消除结石对身体的影响，又保留了胆囊全部功能。内镜保胆取石术比传统的开腹手术视野更大，创伤更小，恢复更快。手术的基本过程是腹腔镜进腹后解剖胆囊三角区结构，分离胆囊与周围可能的粘连，然后在胆囊底部造一小口。如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，取出结石，尽可能用取石网篮，避免结石碎屑残留，胆囊内生理盐水冲洗干净，并观察有无胆汁经胆囊管流出，缝合胆囊底部小口，文氏孔放置引流管。手术创伤小、基本不留疤痕。通常开腹手术后，腹壁会留下一条像蜈蚣一样的切口疤痕，有损美观，在功能上，如弯腰用力等，也可能给生活和工作带来不便，甚至有疤痕疙瘩或痛性疤痕的后遗症[4]。做手术时腹壁的两个穿刺孔，一个为1～2cm长，缝一针即可，另一个仅0.5cm，不必缝合即可愈合。所以，根本不存在显眼的切口疤痕，有些病人手术三个月后，腹壁上甚至找不到任何痕迹，而且不损伤内脏。保胆取石术中，腹腔注入CO2，使腹部均匀性膨胀形成气腹，腹腔空间距离拉大，肝脏上移，在电视屏幕上能清晰地显示各内脏器官，连细小的血管都显示很清楚，有利于医生很仔细、耐心地做手术，根本不会损伤内脏；效果好，恢复快，一般在术后6～8h可下床活动，最快1.5h即可下床，术后第1d就可进流食。经输液、抗炎治疗2d，术后3～4d即可出院[5]。

综上所述，我们认为，腹腔镜保胆取石术是一种较理想的手术方式，是一种安全、有效、更趋于微创的新技术。其前景广阔，但由于开展时间短，仍需临床进一步随访观察，总结经验。

[1] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:543-545.

[2] 李明,于泉波,吴爱宁,等.腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石32例临床总结[J].当代医学,2011,17(16):98-99.

[3] 邹声泉．实用腔镜外科学［M］．北京:人民卫生出版社，2002:323-324．

[4] 高小平,梁志平,孟刚,等.腹腔镜切除左位胆囊结石合并胆囊积水1例报告[J].中国微创外科杂志,2005(08):74-77.

[5] 董满库,崔彦,李成林,等.三孔操作腹腔镜胆囊切除36例[J].总装备部医学学报,2006(02):105-107.