王福顺

髌骨骨折是临床较为常见的骨折,据统计约占全身骨折的1.65%[1]，随着现代交通工具的飞速发展及交通事故的频发，由于直接暴力所致的髌骨粉碎性骨折，呈逐年上升的趋势，而又因其是关节内骨折，对手术及日后的康复要求都比较高，所以我们一直在寻求一种既能恢复关节面平整，又操作简便、固定牢靠的内固定器材，对此，我们于2009年3月至2010年3月采用髌骨环（天津市威曼生物材料有限公司生产）治疗髌骨粉碎性骨折，均取得了较满意的临床疗效，现总结报告如下。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料 19例中男11例，女8例；年龄21～80岁，平均51岁；伤后至手术时间5h～3d。损伤原因中，交通事故伤9例，跪跌伤7例，打击伤3例，均为直接暴力所致的新鲜粉碎性骨折，除一例为双侧髌骨骨折外，其余皆为单侧闭合性骨折，无其他骨折合并及膝关节韧带、神经、半月板等组织损伤。术前伤侧膝关节正、侧位X线片检查明确诊断，按照Rockwood[2]分型Ⅱ型12例，Ⅲ型7例。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，止血带止血，取膝正中前纵形切口，逐层切开各层软组织至损伤髌骨，清除骨折断端嵌顿软组织及关节腔内积血，直视下复位。以布巾钳复位较大骨折块并固定，后用双10号慕斯线做荷包缝合，环扎髌骨，使较小骨折块复位，通过髌骨两侧撕裂的支持带裂口，以手指检查关节面是否平整，待解剖复位后，选用合适的髌骨环，根据骨折粉碎情况，置入6～12枚固定钩，先从较大的骨折块开始，对称安装，纵向加压，确保固定牢固可靠，拆除荷包缝合线，被动屈伸膝关节900～1000数次，检验其强度及稳定性。庆大盐水冲洗伤口，修补关节囊撕裂部、裂伤的髌旁支持带、髌韧带、髌前滑囊等，逐层关闭创口。术后石膏托外固定两周，1天后行股四头肌等长收缩锻炼。

2 结果

19例全部得到随访,随访时间为6个月至1年,平均8.5个月。随访内容为膝关节X线片和临床检查。X线片显示8例术后12周愈合,7例术后15周愈合,4例术后18周愈合，其愈合时间与年龄成正相关。19例中无切口感染及皮肤坏死、内固定物外露病例。膝关节功能(术后8个月)根据Bostman[3]髌骨骨折疗效临床评分标准:优16例,良2例,一般1例,差0例，优良率达94.7%。

3 讨论

对于髌骨骨折的内固定,其经典的固定方法是张力带钢丝内固定,国际AO学组早已经率先应用并且进行了全球范围的推广,通过将钢丝置于适当的位置,可将造成骨折块移位的分离力及剪切力转变为骨折部位的压应力[4]，在达到解剖复位的同时，满足了骨折愈合弹性微动、应力的要求。但对于粉碎性骨折，因找不到合适的穿针位置，无法满足张力带的安装要求，故不容易固定,且术后有很多病例出现克氏针松脱,张力带失效,还有克氏针尾触痛、甚至刺破皮肤引起感染等情况[5-6]。而钢丝环扎内固法，虽然可以应用于粉碎性髌骨骨折的治疗，但因其固定力仅限于二维空间，即仅来自额状面的环形向心力，在术后早期的功能锻炼中，常常因来自股骨髁所施加的矢状位的应力而使复位的髌骨再次移位，从而使手术失败。镍钛聚髌器固定法[7]是利用形状记忆效应,具有多方向、向心性持续自动向骨端施加聚合加压的能力,它的记忆纵向应力为30～40kg,一方面足以抵消张力,另一方面将记忆压应力聚合于碎骨端以促进愈合,操作简单,有利于早期功能锻炼,适用于各种类型的髌骨骨折,尤其是粉碎性髌骨骨折。但镍钛聚髌器只有5个位置固定的功能爪,对于粉碎较重的髌骨骨折,其5个功能爪往往不能满足多方位、多角度牢固固定的要求,使其应用范围被局限，而且镍钛形状记忆合金聚髌器在骨折愈合后拆除时也相当困难。而髌骨环的独特设计，不但具有张力带、钢丝环扎及镍钛聚髌器各种内固定的优点,而且摒弃了上述内固定物受骨折情况限制、平面固定的缺点，其特有的呈放射状的12个方向的固定孔装钩,可以在三维空间上满足任何方向移位的粉碎骨块复位要求,而且拆除方便。总的来说髌骨环固定具有以下的优点:(1)其具有张力带的设计理念;(2)从三维空间上对髌骨进行环抱式复位，能对抗来自身体额状位和矢状位的应力；（3）位于髌骨表面操作,方便简单,不钻孔,不进一步损伤骨折块，对髌骨的血供破坏极小;(4)术中根据骨折情况任意选择固定钩的数量、放置角度和放置位置;(5)术中可任意选择二个固定钩直线对称加压，避免产生压力不均衡，或单钩加压固定，最大限度地避免了骨块摘除，并且均为向心加压，这样可以使骨折向心靠拢，达到有效的复位和加压固定;(6)适用于多种髌骨骨折，尤其是其他固定方法难予固定的粉碎性骨折;(7)其具有优良的生物相容性。

髌骨环内固定治疗髌骨粉碎性骨折，不仅能够做到固定坚强可靠,且能够保持复位后的关节面平整,在对抗来自股四头肌、髌腱及支持带对骨折块的牵引力的同时,能够对抗屈曲膝关节时来自股骨髁的压应力，这样，术后可以早期进行膝关节的被动和主动功能锻炼,减少股四头肌萎缩及膝关节内、外粘连。同时屈伸膝关节使骨折间出现的微动,可以加速骨折愈合,大大降低髌骨骨折的致残率而大大提升其生理功能的恢复。

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[3] 刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2002：223-224.

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