刘新姿 钱晓萍 王朝霞 王科明 刘宝瑞 胡文静 王立峰 杨阳 禹立霞

1.南京医科大学第二附属医院肿瘤科，江苏 南京 210011；2.南京大学附属鼓楼医院肿瘤中心，江苏 南京 210008

血管形成在肿瘤的发生、发展、侵袭及转移中发挥着重要作用，已成为肿瘤治疗的新靶点之一。血管形成受血管刺激因子与抑制因子间平衡的调控，同时也涉及多种其他因子，如凋亡相关因子、生长素、生物酶和黏附因子等[1]。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是一种重要的促血管形成因子，是目前已知最有效最特异的因子，它通过与血管内皮细胞上的相应受体结合，能促进内皮细胞生长，同时可增强血管通透性使内皮细胞迁移，抑制内皮细胞凋亡，激活蛋白酶致使细胞外基质降解，有利于新生血管生长及延伸[2]。近年来许多学者应用免疫组织化学法检测NSCLC患者肿瘤组织中的VEGF表达，发现VEGF有助于预测患者预后，但是目前关于NSCLC患者血清VEGF变化的研究尚不是很多。笔者采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测了78例非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者化疗前血清VEGF水平，并探讨了其与疗效、预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集笔者所在医院肿瘤科2001年12月～2006年1月住院的临床资料完整的NSCLC患者78例，经病理学或细胞学证实，均为初治患者。其中男44例，女34例；年龄28～76岁，中位年龄60岁。腺癌50例，鳞癌22例，其他6例（包括腺鳞癌3例，大细胞癌2例，肉瘤样癌1例）。依据国际抗癌联盟1997年修订的TNM分期标准，本组患者Ⅰ、Ⅱ期10例，Ⅲ、Ⅳ期67例，分期不明1例。其中远处转移患者包括肺转移12例，骨转移10例，肝转移3例，脑转移5例，肺骨转移5例，肾上腺转移3例，肺肾上腺转移1例，骨脑转移5例，骨肾上腺转移1例，心包转移2例。化疗前功能状态KPS评分≥70分，预计生存期＞3个月。所有患者均在化疗前抽取静脉血清标本，每份血10 μL。

1.2 治疗方案

所有患者均采取新一代含铂两药联合方案为主的一线化疗，21 d为1个周期，化疗2～6个周期。NP（盖诺+顺铂）方案，GP （键择+顺铂）方案，TP（艾素+顺铂）方案，剂量为健择（GEM）800 mg/m2，d1、d8，顺铂（DDP）60 mg/m2分 5 d 用，盖诺（NVB）25 mg/m2，d1、d8，艾素（TXL）75 mg/m2，d1、d8。

1.3 检测方法

VEGF酶联免疫分析试剂盒为美国LIFEKEY生物医学技术公司产品。采用ELISA法，按照试剂盒说明书进行操作。血清VEGE＞125 pg/mL视为阳性，血清VEGF≤125 pg/mL视为阴性。

1.4 疗效评价

按2000年RECIST实体瘤标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD）。疾病进展时间（TTP）为化疗开始至疾病进展的时间。CR+ PR计算总有效率。生存期（OS）为从开始化疗至死亡或末次随访的时间。

1.5 统计学处理

应用SPSS13.0软件进行统计学分析，率的比较采用x2检验或Fisher确切概率法检验，用Kaplan-Meier生存曲线及Log-Rank检验比较其预后意义，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VEGF在NSCLC患者血清中的表达

78例NSCLC患者血清VEGF水平，其中24例阳性，54例阴性，阳性率为30.8%。

2.2 NSCLC患者血清VEGF与临床特征的关系

经x2检验，VEGF表达与淋巴结转移与否、远处器官转移与否以及肿瘤TNM分期密切相关（P＜0.05）。有淋巴结转移者VEGF阳性率（43.9%，18/41）明显高于无淋巴结转移者（17.6%，6/31）；有远处转移者VEGF阳性率（45.8%，22/48）较无远处转移者显著升高（6.67%，2/37）；TNM分期中Ⅲ、Ⅳ期者VEGF阳性率（38.5%）较Ⅰ、Ⅱ期者显著升高（0.0%），以上均有统计学意义（P＜0.05）。NSCLC患者血清VEGF与患者的性别、年龄无关（P ＞0.05）。VEGF在腺癌中的阳性率（34%）高于鳞癌（18.2%），但差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 肺癌VEGF与临床特征间的关系

2.3 NSCLC患者血清VEGF与化疗疗效及生存期的关系

78例患者共接受化疗248个周期，均可评价疗效，无一例完全缓解，PR 20例，SD 40例，PD 18例。VEGF阳性者的化疗有效率为4.2%（1/24），阴性患者为35.2%（19/54），后者显著高于前者（P＜0.05）。见表2。随访至2006年9月30日，13例患者失访，其中5例血清VEGF阳性，8例VEGF阴性。从Kaplan-Meier生存曲线看，VEGF表达阳性组的生存曲线高于VEGF阴性组，但Log-Rank检验，两者总体生存未达到统计学上显著性差异（P=0.0741，图1）。VEGF升高患者的生存期为2～57个月，中位生存期20个月，95%CI为（8.8～31.2个月）；1年生存率为63.6%，2年生存率为32.7%，3年生存率为16.4%。VEGF正常患者的生存期为2～51个月，中位生存期36个月，95%CI为（11.3～60.7个月）；1年生存率为79.7%，2年生存率为52.1%，3年生存率为44.6%，两者3年生存率差异有统计学意义（P＜0.05)。见表3。78例患者有77例统计了TTP，1例未计入，为VEGF阳性表达。VEGF高表达和低表达患者的中位TTP均为8个月，95%CI分别为1.6～14.4个月，4.8～11.2个月，两者TTP差异无统计学意义（P=0.2802）。见图2。

以乘积极限法计算VEGF表达阳性及阴性患者的1年、2年、3年累积生存率及两组的中位生存期。阴性组累积生存率及中位生存期较阳性组为高，提示VEGF为负性预后因子。见表3。

表2 NSCLC患者VEGF与化疗疗效的关系

表3 NSCLC患者VEGF与生存期的关系

图1 VEGF表达对NSCLC患者生存曲线的影响

图2 血清VEGF表达与TPP分析

3 讨论

肿瘤的生长和转移首先依赖于血管的生成，血管的形成过程是促进因子和抑制因子作用的结果。VEGF是血管生成过程最重要的正向调控因子，与多种肿瘤的生长、转移和预后密切相关[3]。VEGF在许多肿瘤中表达上调，导致肿瘤微环境促血管生成和抑制血管生成因子的失衡，从而促进血管化作用和生长[4-5]。

NSCLC循环VEGF水平的临床意义是有争论的。Jiang等[6-10]报道，血清VEGF在原发性NSCLC中表达增高，在淋巴结转移组表达显著高于无淋巴结转移组，而且随着肿瘤分期的进展，其水平逐渐增高，差异有统计学意义，提示与肿瘤进展与转移有关。笔者的研究也支持以上结果。而另一些研究显示相反的结果，70例SCLC或NSCLC患者并未发现血清VEGF水平与肿瘤分期或远处转移情况有显著相关性[11-14，21]。

目前还没有报道显示血清VEGF与NSCLC不同组织类型（鳞癌、腺癌、大细胞癌）有相关性[6-8]，支持了笔者的发现。

笔者的研究结果表明，VEGF在非小细胞肺癌患者血清中的表达与患者的性别、年龄无关（P＞0.05），而与肿瘤淋巴结转移与否、远处器官转移与否以及肿瘤的TNM分期密切相关（P＜0.01）。即随着临床分期、淋巴结转移及远处转移的进展，血清VEGF阳性率可出现明显升高。这一结果说明VEGF在肺癌的生物学演进上扮演了重要角色，是肺癌恶性生物学行为的重要标记。在高度恶性、处于进展阶段的肺癌中，肿瘤组织增生活跃，分泌大量的VEGF入血，是血清中检测到高水平VEGF的重要原因，而VEGF能够增加内皮细胞磷脂酶C的活性，通过肌醇酯水解促进第2信使产生，诱导内皮细胞增殖，同时增殖了的内皮细胞又可分泌多种促肿瘤生长物质，VEGF通过以上方式与肿瘤的生长、侵袭、转移紧密联系[15]。笔者认为，肺癌患者血清VEGF高表达，在排除创伤和炎症的前提下，可能提示肿瘤的活跃生长及潜在转移。

有报道，通过免疫组化方法检测NSCLC与正常肺组织的VEGF与微血管密度的表达，研究发现两者差异具有统计学意义，NSCLC的微血管密度随VEGF表达增强而增多，VEGF表达与肺癌分化程度、分期和预后密切相关，VEGF高表达者易转移，生存期短，提示VEGF参与肺癌的发生、发展过程，其表达强度可作为判断预后的独立指标[17]。

治疗前NSCLC患者血清VEGF的预后价值还不十分清楚，仍有争议。在大多数研究中，血清VEGF对生存期无预后影响[14，21]。在肺癌中，一些报道指出血清VEGF高表达与肿瘤大小以及预后相关[9，18-20]。Laack等[7]发现血清VEGF高水平表达患者生存期显著长于低表达患者，118例NSCLC患者单因素分析中发现血清VEGF表达水平是重要的预后因子。

笔者的研究结果显示，VEGF正常患者的生存期优于VEGF升高患者，接近统计学意义（P=0.0741），可能是由于本研究患者病例较少，可进一步扩大样本量进行研究。VEGF高表达和低表达组的1年、2年生存率差异无统计学意义（P＞0.01），但是从两者的生存曲线看，VEGF阳性组高于阴性组，阳性组和阴性组3年生存期差异有统计学意义（P＜0.05）。以上结果提示，血清VEGF水平升高晚期NSCLC患者，其生存期缩短，预后差。将血清VEGF水平作为判断晚期NSCLC患者预后，可能具有一定的价值。

本研究还显示，78例NSCLC患者经新一代疗效类似的含铂方案化疗后评价疗效，PR 20例，SD或PD 58例，有效率为25.6%。VEGF高表达和低表达患者的有效率分别为4.17%、35.2%，其差异具有统计学意义（P＜0.05），这表明NSCLC患者血清VEGF水平增高与患者的治疗反应性存在显著的负相关。这些结果直接或间接的显示铂类的治疗对较少产生VEGF的NSCLC是有效的。总之，NSCLC患者VEGF低表达可能预示对铂类反应好。

综上所述，血清VEGF可作为NSCLC患者肿瘤转移、化疗敏感性及预后的一个良好的预测指标，且ELISA测定血清VEGF检测方便，既容易又可重复，价格便宜，且创伤性达到最低，临床应用价值很大。

[1]刘叙仪.抗肿瘤新靶点药物的临床应用进展[J].中国肺癌杂志，2001，4（5）：203-206.

[2]Lutsenko SV,Kiselev SM,Severin SE.Molecular mechanisms of tumor angiogenesis[J].Biochemistry (Mosc) , 2003, 68(1): 286-300.

[3]ShimanukiY,Takahashi K,Cui R,et al. Role of serum vascular endothelial growth factor in the prediction ofangiogenesis and prog-nosis for non-small cell lung cancer[J].Lung,2005,183(1):29-42.

[4]Jain RK. Tumor angiogenesis and accessibility: role of vascular endothelial growth factor[J].Semin Oncol,2002,29(suppl 16):3-9.

[5]Folkman J.Role of angiogenesis in tumor growth and metastasis[J].Semin Oncol,2002,29(suppl 16):15-18.

[6]Jiang X, Zhou JH,Deng ZH.Expression and significance of Notch1,Jagged1 and VEGF in human non-small cell lung cancer[J].Journal of Central South University Technology[J]. 2007,32(6):1031-1036.

[7]Laack E,Khler A,Kugler C,et al.Pretreatment serum levels of matrix metalloproteinase-9 and vascular endothelial growth factor in non-small-cell lung cancer[J].Annals of Oncology,2002,13(5): 1550-1557.

[8]Tamura M,Ohta Y,Kajita T, et al.Plasma VEGF concentration can predict the tumor angiogenic capacity in non-small cell lung cancer[J].Oncol Rep,2001,8(6):1097-1102.

[9]Matsuyama W,Hashiguchi T,Mizoguchi A,et al.Serum levels of vascular endothelial growth factor dependent on the stage progression of lung cancer[J].Chest,2000,118(2):948-951.

[10]Laack E,Kohler A,Kugler C,et al.Pretreatment serum levels of metalloproteinase-9 and vascular endothelial growth factor in non-small-cell lung cancer[J].Ann Oncol,2002,13(7):1550-1557.

[11]Choi JH,Kim HC,Lim HY,et al.Vascular endothelial growth factor in the serum of patients with non-small cell lung cancer: correlation with platelet and leukocyte counts[J]. Lung Cancer,2001,33(2):171-179.

[12]Suzuki M,Iizasa T,Ko E, et al. Serum endostatin correlates with progression and prognosis of non-small cell lung cancer[J].Lung Cancer,2002,35(5):29-34.

[13]Jager R,List B,Knabbe C,et al.Serum levels of the angiogenic factor pleiotrophin in relation to disease stage in lung cancer patients[J].Br J Cancer,2002, 86(5):858-863.

[14]Brattstro MD,Bergqvist P,Hesselius A,et al.Elevated preoperative serum levels of angiogenic cytokines correlate to larger primary tumours and poorer survival in non-small cell lung cancer patients[J].Lung Cancer,2002,37(1):57-63.

[15]杨毅军，石景森.血管内皮因子与肿瘤血管生成[J].中国普外基础与临床杂志，2001，8（3）:205-207.

[16]Lutsenko SV,Kiselev SM,Severin SE. Molecular mechanisms of tumor angiogenesis[J]. Biochemistry (Mosc),2003,68(4):286-300.

[17]Fontanini G,Boldrini L,Vignati S,et al. Bcl22 and P53 regulate vascular endothelial growth factor (VEGF)-mediated angiogenesis in non-small cell lung carcinoma[J].Eur J Cancer,1998, 34(5):718-725.

[18]Brattstrom D,Bergqvist M,Hesselius P,et al.Elevated preoperative serum levels of angiogenic cytokines correlate to larger primary tumours and poorer survival in non-small cell lung cancer patients[J].Lung Cancer,2002,37(2): 57-63.

[19]Trape J,Buxo J,deolaguer JP. Serum concentrations of vascular endothelial growth factor in advanced non-small cell lung cancer[J].Clin Chem,2003,49(1):523-525.

[20]Kaya A,Ciledag A,Gulbay BE,et al.The prognostic significance of vascular endothelial growth factor l.vels in sera of non-small cell lung cancer patients[J]. Respir Med,2004,98: 632-636.

[21]Takigawa N,Segawa Y,Fujimoto N,et al.Elevated vascular endothelial growth factor in sera of patients with lung cancer[J].Anticancer Res,1998,18(2): 1251-1254.