周 云

(武汉科技大学文法与经济学院,湖北武汉430065)

民国时期的中国医疗保障探研

周 云

(武汉科技大学文法与经济学院,湖北武汉430065)

虽然以社会医疗保险为核心的医疗保障制度在我国的真正建立始于20世纪90年代末,但之前传统的医疗保障制度早在建国前就已经出现。考察这段历史过程有助于认识中国医疗保障观念和政策的沿革,对目前我国医疗保障制度改革具有历史参考价值。

医疗保障;南京国民政府;北洋政府;共产党

新中国成立以前,尽管出于各种原因在中国社会没有形成真正意义上的现代医疗保障制度,但是民国政府所建立的不甚完善的社会保障体系和共产党领导下开展的解放区与根据地的卫生保健事业仍然揭开了中国近现代医疗保障事业的帷幕。

一、北洋政府和南京国民政府时期的医疗保障

虽然自古中国社会就有互助互济的传统,历朝政府也实施过各种医疗保障的措施,但从制度建设的角度来看,这些只是零散而不规范的医疗保障行为,谈不上医疗保障制度的建立。清朝末期开始了中国近代的法制建设,从这个时候起才算开始了社会保障制度化的进程,不过直到民国初年中国也未能在劳动保障立法方面取得进展,近现代社会保障事业的发展相当滞后。20世纪20年代北洋政府当权期间,迫于国内外的压力,颁布了一系列劳动保障的法规和条例,从而开始了中国包括医疗保障在内的社会保障制度近代化的历程。

中华民国成立之初,尽管在《临时约法》里宣布了人民有言论、集会、结社的自由,但并没有提及劳动保障的概念,更没有涉及劳动保障权利的规定。随着第一次世界大战期间中国资本主义的发展,工人队伍不断壮大,工人阶级的劳动保障意识不断加强。为争取自身权益,工人群众展开了各种形式的罢工活动,而当时刚刚成立不久的中国共产党制定的《劳动法案大纲》也对工人运动的开展产生了积极的影响。与此同时,西方社会正在掀起一场社会保障事业发展的高潮,1919年旨在制定国际劳动立法以改善各国工人劳动状况的国际劳工组织正式宣告成立,并于同年要求中国政府提交关于如何实施劳工保护原则的报告书。迫于国内形势和国际舆论的压力,北洋政府不得不于1923年出台了《暂行工厂通则》、《工会法草案》等劳动法规,在医疗方面对因工伤残、女工孕产、工厂卫生等作出了要求与规定。当然劳动法规是无法等同于社会保障制度的,只能说明体现政府职责和国民权利的社会保障事业的起步。由于受当时中国社会经济条件和北洋政府自身性质的制约,这一时期出台的各项劳动法规只是一些行政性的规章,既不具有普遍性和经常性,也不具有权威性和强制性,基本上形同虚设,无法起到应有的保障效果[1]。

到了南京国民政府时期,在中国资产阶级革命先驱孙中山先生社会保障思想的指导下,国民党开始了早期的社会保障实践。孙中山社会保障思想与实践的理论基石是他的“民本”、“民生”思想。“民本”、“民生”思想是中国传统儒家政治思想的精华,强调民众的基础作用,其特点是重民力、顺民意,注重民心向背,关心民生疾苦[2]。不过孙中山并不想给社会保障赋予太多的道德色彩,而是指出社会保障是国家和政府义不容辞的责任。所以他主张利用国家资本,借助行政的强制力量推行全面有效的社会保障,1912年孙中山在民国建立后首次宣称要效仿西方国家利用政府财政收入担负保障弱势民众生活的责任[2],并在之后多次指出社会保障要与发展实业相结合,只有实业得到发展才能为社会保障事业的开展提供物质保证。孙中山不仅将对社会弱势群体的救助事业列入国民党党纲和民国的基本政策里,还亲自主持制定相关的政策法规,使中国近现代的社会救助事业由此走上制度化、法治化。应该说孙中山的社会保障思想基本上是以社会救助为核心的,虽然离以社会保险为核心的现代社会保障还相去甚远,但从其引导中国社会救助开始走向制度化、法治化这个角度来看,其思想为中国现代社会保障制度的建立打下了基础。

在孙中山社会保障思想的指导下,加之受西方国家社会保障实践的影响,国民党政府开展了一系列社会保障的立法活动,实行了一些以社会救济为主的社会保障的措施,其中也不乏某些社会保险的尝试。

很长时间以来,中国传统社会的医疗保障一直是以医疗救助为核心,到了南京国民政府时期亦是如此。南京国民政府时期的医疗救助主要是通过两条路径进行的。一方面利用中国社会民间互助互济的传统,发挥各类民间慈善机构的作用,为城市贫民施医送药、防治疫情,在一定程度上起到了防止疾病的传播与蔓延的作用;另一方面通过政府立法,借助法律的强制作用对劳工进行疾病救助与工伤抚恤,例如在1932年国民党政府颁布的《工厂法》中,就明确规定工厂要设置诸如医疗所、厕所、浴室、饮水处之类的卫生设备,并且工厂要为劳工提供疾病救助和工伤抚恤。1946年至1948年间,国民党资源委员会也就职工工伤、医疗、死亡、生育等分别作出了一些规定,如员工非因工疾病免费诊疗并提供药品,女职工生育给假6周、工薪照发,等等。虽然迫于当时的社会形势,国民党政府关于医疗救助方面的法律规定最终并没有落到实处,但不能否认其在包括医疗救助在内的社会保障立法方面所作的初步尝试。

公医制度是国民政府在国外医疗保障制度影响下,依照医疗卫生界人士在部分地区试点取得的经验,结合中国社会的实际情况于20世纪30、40年代施行的医疗卫生保障制度。南京国民政府时期的公医制度的产生与发展有其自身的社会背景。当时的中国卫生状况极其落后,劳苦民众缺医少药且健康意识淡薄,而西方国家医疗卫生事业发达,苏联也建立起卫生保健制度,与此同时,在国内共产党领导下的苏区公共卫生事业有了较快的发展,就连当时的伪满洲政府在医疗卫生方面也采取了一些措施,推行了所谓的公医制度。面对这样的国内外形势,国民政府不能不适应当时社会的要求,从民生主义的立场出发,主动推行公医制度,以改善卫生条件,提高医疗水平,巩固其政治统治。国民党五届八中全会通过了《实施公医制度以保证全民健康案》,将公医制度的确立作为国家行政目标之一。此后不久,公医制度被纳入《中华民国宪法》,用宪法形式规定“为增进民族健康,应普遍推行卫生保健事业和公医制度”(《中华民国宪法》第157条)。公医制度规定全民健康由政府负责,医疗卫生事业由国家经营,治疗与预防并进,其目的在于降低人口死亡率,抑制传染病流行,降低产妇及婴儿死亡率,增进国民健康。虽然在推行过程中该制度并没有达到真正意义上的公医制度标准,但它在建立医疗机构、防止传染病、开展卫生宣传、培养医疗人才、重视妇婴卫生等方面采取了一些措施,对于推进近现代中国社会的卫生事业发展具有一定的现实意义[3]。不难看出国民政府公医制度强调了国家和政府在医疗保障领域特别是公共卫生方面的责任,很难断言这是受了当时西方凯恩斯主义的影响,还是对中国社会长期以来的中央集权政治的传承,且不论公医制度施行过程中国民政府的实际作为与效果,但有一点是可以肯定的——国民党意识到了政府必须在医疗保障领域发挥作用,而这一点对于我们现今的医疗保障制度改革是有所启示的。

尽管南京国民政府时期的医疗保障仍然是基于医疗救助的,不过当时的国民党政府也开始了一些关于疾病社会保险的立法工作。南京国民政府执政后不久便成立了劳动法起草委员会。1929年春,该委员会编纂完成《劳动法典草案》,其中最后一编就为“劳动保险草案”,由两部分组成,第一章为“伤害保险”,第二章为“疾病保险”。疾病保险以“减免劳动者因疾病、分娩或死亡时所受经济上之损害为目的”[4]235,并且规定“凡为工资工作之劳动者,除有特别规定之外,皆为强制被保险人”[4]235,同时根据当时国内产业的实际情况,法案规定在强制保险之外有任意被保险人。对于疾病保险的给付范围,草案规定为“疾病给付,分娩给付,丧葬费及家族扶助”[4]235,并分为正常给付与附加给付,正常给付为法律所规定的最少限度的给付,而附加给付则为当财政有富余时在法律许可的范围内适当增加给付。至于保险经费,“地方疾病保险社之事务费由政府负担之,事业疾病保险社之事务费由政府对于各社每年津贴500元”[4]228,256,疾病保险金由事业主和劳动者各负担一半,其计算方法以各被保险人之标准工资率乘以保险金率。《劳动保险草案》应该说是中国近代最早的社会保险法律文本,在中国社会保险史上具有重要的意义,开始了中国早期社会医疗保险的尝试。20世纪30年代随着当时劳工问题的日益突出,国民政府为缓和社会矛盾,重新启动了社会保险立法,于1932年完成了国民政府的第一部社会保险单行法规《强制劳工保险法草案》的起草工作。《强制劳工保险法草案》较之1929年的《劳工保险草案》更具有强制性的色彩,并且对疾病保险的费用作了新的规定——疾病保险费由被保险人每月交纳工资的2%,业主负担3%。1942年,在1929年国民政府卫生部拟定的健康保险计划、同年的《劳动保险草案》和1932年的《强制劳工保险法草案》的基础上,国民政府社会法临时起草委员会又根据1941年的《社会保险法原则草案》的基本要求完成了《健康保险法草案》的起草工作。可见,国民政府在健康保险的立法方面是较为积极的,虽然在推行健康保险的过程中由于保险覆盖面过小,保险给付低,故而效果不明显,社会影响也很小,但我们仍然应该肯定国民政府健康保险立法在中国医疗保障模式从传统的以社会救济为核心向以现代社会医疗保险为核心转型过程中的枢纽地位[5],而且这种重视社会保险立法的执政态度也是值得我们今天借鉴的。

二、建国前共产党的医疗保障主张和实践

中国共产党在其成立之时就根据马克思的“六大扣除”理论从劳动力再生产的角度深刻意识到社会保险的重要性,在其一切重要会议和文献中都表达了工人社会保险的要求和主张,并组织工人群众为争取社会保险利益同北洋政府和国民政府展开斗争。1927年6月,中国共产党第四次全国劳动大会通过的《经济斗争决议案》中提出“为了保障工人的生活条件,对不可避免的疾病、死亡、事业、衰老等实行劳动保险”。在1929年11月召开的中国共产党第五次全国劳动大会上通过了《中华全国工人斗争纲领》,进一步提出“工人或工人家属发生疾病伤害,应有资本家给以医药费,听其自由医愈为度;病假期间不得扣工资”,并强烈要求政府“立即举办工人社会保险(失业、养老、疾病等保险);所有费用应由资方与政府分担”。之后在历次的会议和革命运动中,共产党一直都在反复重申由政府举办社会保险的主张。

从1927年起,中国共产党开始了革命根据地的创建工作,也从而拉开了共产党真正意义上的社会保险立法与实践工作,当然也包括了医疗保障相关工作(即社会保险中的疾病保险和其他医疗保障工作)的开展。1930年5月,在上海召开的全国苏区代表大会制定了《劳动保护法》,该法规定：按照下列各项实施社会保险,即疾病时的医疗津贴、暂时丧失劳动能力的津贴、失业时的津贴、残疾衰老的津贴、死亡失踪工人的家属津贴、生育结婚丧葬及意外灾难的津贴等;社会保险基金的筹集,按工资成数由雇主出资缴付;社会保险工作由工会负责办理。1931年11月,第一次中华苏维埃共和国工农兵代表大会在瑞金召开,此次大会通过了《中华苏维埃共和国劳动法》(简称《劳动法》),该法第十章就是关于社会保险的。《劳动法》明确规定：“社会保险对于一切雇佣劳动者,不论他在国家企业、协作社或私人企业,不论工作时间之久暂及给付工资的形式如何,都得施及之”;“雇主以应付的工资之外,支付全部工资的百分之十至百分之十五数目,作为社会保险之基金”。《劳动法》还特别规定社会保险的优恤种类包括“免费的医药帮助——不论是普通病,或因工作致病,遇险受伤,职业病,都支付医药费,其家属也享受同样的医药帮助”[6]。

进入到抗日战争时期,为了调动社会各阶级各阶层共同抗日,中国共产党调整了其社会保险的法规和政策,以增进劳资双方的利益,巩固民族统一战线,发展战时生产,争取抗战胜利。在医疗保障方面,陕甘宁边区的《边区战时工厂集体合同暂行准则》就规定了“工人或学徒因病医治或住院者,医药费概由厂方负责,病假在一个月内者,工资照发,病假至两个月,发给工资一半,病假至三个月,发工资三分之一,三个月以上,停止发给工资,但医药伙食仍由公家设立之医院负责,并由厂方每月发给一元至三元的津贴费及衣服,病愈时必须保存其工作地位”,“工人治病或住院,必须由政府建立之医院或指定医生检查诊断决定之,如自请医生或购买药品者,其费用厂方概不负责”。而晋察冀北岳区对于工人因劳而病的处理原则是“除工资照发外,雇主应帮助工人医药费(但工资和医药费都不能在一个月以上),医治办法只是以一般普通人做标准”[6]。不难看出,这一时期共产党的社会保险主张较之土地革命时期要务实得多,不再盲目追求“公平”,而是将对公平的追求与根据地的实际情况相结合,放宽了对工商业者的经济限制。当然此时社会保险策略的务实性尚未提升到“效率”的高度,主要还是出于巩固民族统一战线的考虑,这种务实性在抗战结束之后得以延续下来,一直到新民主主义革命取得胜利。

其实从严格意义上来讲,解放前共产党的社会保险主张和实践与成熟的社会保险制度和立法有着相当的差距,而且给付水平低,覆盖面窄,效果并不显现,但是在当时那种社会经济条件下还是对于促进苏区的生产发展和支持革命战争起到了一定作用,而且共产党在解放前一直强调社会保险中政府的作用,其社会保险策略也从抗战时期开始逐渐转向务实,这些都对我们今天的医疗保障制度改革具有借鉴意义。当然,医疗保障不仅仅指社会保险中的疾病保险,还包括更为广泛的内容,公共卫生和疾病预防就是非常重要的医疗保障途径。事实上,在医疗保障领域,解放前共产党在公共卫生和疾病预防方面所做的工作的社会效果较之其疾病保险方案更为突出。

早在20世纪30年代,中国共产党就在其苏区革命根据地开展了群众性的卫生防疫运动。共产党早期的革命根据地多处在气候潮湿、自然环境恶劣的山区,极易滋生疟疾之类的流行性疾病;加之当地经济文化条件落后,缺医少药,而且群众普遍缺乏卫生常识,因此传染性疾病在苏区极易流行,不仅损害着当地老百姓的身体健康,也危及在苏区辗转作战的共产党部队的战斗力。因而为了有效预防各类流行性疾病,保护苏区军民的身体健康,保障部队的战斗力,共产党在苏区提出了《卫生运动纲要》,并制定了一系列卫生防疫政策,开展群众卫生运动以预防疾病,解决根据地缺医少药的问题。通过在苏区宣讲卫生知识、进行健康教育、实施各项卫生工作和开展疾病防疫活动,有效地预防和控制了根据地的瘟疫疾病,保护了军民身体健康,给予革命战争以很大支持;与此同时也促进了苏区人民形成良好的卫生习惯,对消除当地封建迷信的愚昧思想,改善苏区的卫生面貌也起到了积极的作用[7]。而到了解放战争时期,共产党领导下的解放区非常重视医疗卫生保健事业的建立与开展,以促进人民健康水平的提高。例如在东北解放区,一方面不断加强军队卫生机构建设,为东北区解放战争的顺利进行提供坚实的卫生救援保障;另一方面做好解放区的城乡卫生保健工作,以提高人民的健康水平;此外解放区还建立起各级卫生防疫组织,努力做好防疫工作。

总的来看,共产党在解放前的革命战争年代的医疗保障工作尽管不大成体系,也不尽规范,但还是做得比较全面、比较务实的,每一时期医疗保障工作的目的都非常明确,而且和当地群众的利益相契合,正是因为如此,才能在其领导的根据地和解放区产生积极的作用,取得一定的成效。这一时期共产党在其医疗保障工作中一直十分强调政府的作用,此外在抗战开始后注意到了根据地和解放区内部各方利益的协调,这两点对于我们现今城市医疗保障制度的构建仍是非常重要的。

三、结论与启示

虽然民国时期的国民党和共产党在政党纲领与执政理念上彼此对立,但在医疗保障问题上却有着某些相对一致的观念和举措,主要体现在以下几个方面：

(1)通过立法的形式确立公民的医疗保障权利。不论是北洋政府的迫于外界压力,还是民国政府对孙中山民生思想的秉承,前者在为数不多的劳动法规中对工人的医疗卫生事宜作出了规定,后者则在《中华民国宪法》中明确了公医制度,并在《工厂法》和《劳动法典草案》中对疾病救助和医疗保险提出了要求。与此同时,共产党在其根据地和解放区也先后在多部劳动法规中对保障工人的健康权益作出明文的规定和详细的政策。尽管这些法律在权威性、强制性、规范性、普遍性、执行力上存在着较大差异,但相对于之前刚被推翻的具有几千年历史的封建王朝来讲,用法律的形式界定社会成员的医疗保障权利,无疑是中国法制史的飞跃,也是中国医疗保障史上的进步。

(2)尝试医疗保障由救助型向保险型渐进。在民国时期,不论是北洋政府还是国民党政权,医疗保障基本上是停留于救助阶段,保障形式层次低。不过,即便在这样的总体格局下,国民党政府依然在医疗保险方面进行了初步的尝试,1929年的中国首部社会保险法律《劳动保险法案》中的“疾病保险”章节就是典型表现,1941年的《健康保险法草案》更是对战后台湾的健康保险制度的建立奠定了基础。与此同时,共产党也在其相对有限的占领区中展开了更具影响的医疗社会保险方案,这突出体现在其《劳动法》中对于雇主缴纳保险费的强制规定中。

(3)十分强调政府在医疗保障中的地位和作用。无论是北洋政府、国民党,还是共产党,对于政府在医疗保障中的主导地位基本上是持一致认同的,这可能与当时中央集权的封建专制政权刚刚推翻,而中国社会市场经济发育不成熟有着密切关系,因此在医疗保障问题上,各类政权都没有提及利用市场机制,譬如商业医疗保险。对于政府在医疗保障中的作为,当时的各个政权采用的介入方式基本相似,主要体现在医疗救助、治理公共卫生、颁布卫生及医疗保障相关的法律法规、组织建立具有社会医疗保险性质的医疗保健制度等方面。

我国目前正在启动新一轮的医疗保障制度改革,相对始于20世纪80年代后期的卫生体制改革,此次更加强调政府的作为,在此间回溯民国时期医疗保障中所突显的政府介入,对实现以政府为主导建立覆盖城乡居民的医疗保障体系的战略目标有着积极的启示作用。

[1]王广彬.中国社会保障法制史论[D].北京：中国政法大学,2000.

[2]王娟.孙中山的社会保障思想与实践[J].华南师范大学学报：社会科学版,2005(1).

[3]黄庆林.国民政府时期的公医制度[J].南都学坛：人文社会科学学报,2005(1).

[4]吴耀麟.社会保险之理论与实际[M].上海：大东书局,1932.

[5]吕伟俊,岳宗福.国民政府社会保险立法述论[J].烟台大学学报：哲学社会科学版,2005(1).

[6]宋士云.建国以前中国共产党的社会保险政策探析[J].河南师范大学学报：哲学社会科学版,2003(6).

[7]张晓丽.20世纪30年代苏区卫生防疫运动述论[J].安徽史学,2004(4).

Medical security during the period of the Republic of China

Zhou Yun
(College of Humanities,Law and Economics,Wuhan University of Science and Technology,Wuhan 430065,China)

Though the formal establishment of modern medical security system in China,the core of which is social medical insurance,didn’t begin until the late 1990s,traditional medical security system has appeared long before the liberation.An investigation of the historical period can contribute to the understanding of the notion and policy evolution of medical security in China,and thus is of great historical reference value for the current reform of Chinese medical security system.

medical security;the Nanjing National Government;the Northern Government;the Communist Party of China

C913.7

：A

：1009-3699(2011)01-0084-05

[责任编辑 勇 慧]

2010-07-07

湖北省中小企业研究中心项目(编号：WH2009005);湖北省教育厅人文社会科学项目(编号：2008y098).

周 云(1974-),女,江西临川人,武汉科技大学文法与经济学院副教授,主要从事社会保障研究.