白 杨，智发朝，杜庆峰，刘思德，张 强，潘德寿，杜许峰，蔡建群，肖 冰，张亚历，姜 泊

1．南方医科大学南方医院消化科，广东广州510515;2．南方医科大学临床教育培训中心

仿真内镜系统由于采用了人体解剖视觉重现和力反馈技术，使模拟器的画面清晰、消化管道逼真、器械真实，操作手感与临床实践基本相同，上述优点使其广泛用于消化内镜的培训。目前，仿真内镜训练系统已经被证实可用于消化内镜培训［1-4］。这项技术无疑是对目前传统消化内镜教学不足的有益补充。

然而，仿真内镜的训练方法仍有待研究，例如，是否需要教师指导还是学员利用仿真内镜的反馈系统自我学习，因此，本研究拟开展上述两种不同训练模式对结肠镜技能建立比较研究，从而发现优化的训练模式，为仿真结肠镜的科学化训练方式的建立奠定基础。

1 材料与方法

1．1 材料 仿真消化内镜系统全英文操作模式，为使受训学员熟练掌握模型，对结肠镜模块操作指南进行了汉化版翻译，便于学员阅读和掌握。同时开发了相关功能，使仿真内镜系统功能最大化。具体内容包括训练模块内容、目的、相关按钮功能、操作步骤及具体病例演示，并配合截图加以说明。如通过脾曲的技术与观察(见图1)，说明如下:通过脾曲的难易，取决于乙状结肠于进镜中是否形成肠襻及脾曲弯曲的角度。通过乙状结肠有肠襻形成时，应尽可能解襻取直镜身，一般可顺时针向旋转镜身并缓缓退镜便可使直肠、乙状结肠、降结肠形成直线。至结肠脾曲，肠管走向常呈向左走行的急弯，黏膜呈淡蓝色。如不能解除襻曲也可带襻进镜通过脾曲。

1．2 方法 内镜仿真模拟系统培训组根据预先设置的结肠镜仿真模拟系统训练目标、内容、时间进行培训，首先应用仿真模拟系统相应模块进行有关结肠镜的理论学习，具体模块及内容包括;【Overview】概述，包括结肠镜诊断过程的定义、适应证、禁忌证和并发症等;【Anatomy】解剖，主要包括结肠的解剖结构图;【Patient Preparation】病人准备，对术前知情同意书、肠道准备、术前用药和病人体位做了要求;【Equipment】器械，展示了获取活组织标本所需常用器械以及结肠镜室的布置。

完成上述内容的学习后，进入结肠镜模拟病例操作模块，选择病例进行练习。训练结束时，选择病例进行考核，学员进行一次完整操作，从肛门进镜送达回末到完全退出肛门，电脑会对此次操作的每个环节进行统计分析(肠袢形成应同时结合全结肠显像显像系统)，给予具体评分，内容包括:操作时间，各解剖部位是否全部检查完整、清晰，是否发现病变、残留气体量、肠袢形成以及并发症等。各环节评分乘以相应权重即为每位学员最终考核成绩。考虑学员均为初学者，操作的安全性和准确度非常重要，因此安全性、准确度权重较大，占总分70%;而速度和患者舒适性权重较小，占总分30%。

图1过脾曲Fig 1 Pass through sp leen loop

在课程目标、内容及训练时间统一的前提下，将参训的6名临近毕业的临床医学专业男性本科学员分为2组(已经掌握仿真胃镜操作技术并在临床见习，观察过整个结肠镜实践操作过程)，每组3名，A组自学法，利用仿真内镜理论模块和反馈系统自学。B组教师指导法，除了依据电脑操作环节评分和学员自身感受外，教师首先演示并在旁指导，发现缺陷环节，及时指导纠正。课程结束后，对两组学员进行电脑评分，统计分析结果，发现最优方案。

1．3 几个关键定义 考核成绩总分越高，表明所掌握的结肠镜技能越好;残气量成绩越高，表明残留气体量越少;肠袢形成的成绩越高，表明操作者形成的肠袢越少;操作时间成绩越高，表明操作速度越快。

1．4 统计学方法 采用SPSS 13．0统计软件包，两组计量资料的比较采用t检验;计数资料采用卡方检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

均衡性检验结果表明两组学员在年龄、学习成绩以及胃镜操作成绩上无明显统计学差异(P＞0．05)。

A、B两组不同训练方法培训结束考核总成绩平均分分别为79．67±0．58及79．33±0．58，方差齐性检验P=0．184，方差齐，独立样本t检验分析无显著性差异(T=0．354，P=0．742)。进一步对各环节评分进行比较，两组在包括并发症、各解剖部位全部检查完整、清晰、能够发现病变、视野丢失情况、残气量、肠袢形成及操作时间上均无显著性差异。表1列举了总的考核成绩和几个在其他研究中有显著性差异但在本研究中无显著性差异的环节评分。

表1 两组不同训练方式考核结果Tab 1 The test results of two different virtual reality simulator training m ethods

3 讨论

既往南方医院内镜中心结肠镜的培训首先在橡胶人上进行训练，但橡胶人仅有不可变化的三维空间，而且无力反馈，所以学员主要是通过在患者身上的训练建立相对稳定的基本技能，然后在此基础上，受训学员回到原单位进一步在临床实践中巩固和加以完善。自从南方医院临床技能培训中心引进了仿真内镜操作模型，南方医院内镜中心的结肠镜受训学员的训练过程改为先通过仿真内镜模型建立基本的结肠镜技能，再在内镜中心对患者进行结肠镜实践操作。在既往的一系列研究中，我们证实了该模型在结肠镜初学者中的应用效果，结果发现通过该模型建立的结肠镜技能可有效转移至患者，缩短学员培训时间，减少患者痛苦;进一步的结肠镜技术保持性研究证实从该模型获得的技能可得到有效保持，表明该模型可用于结肠镜初学者培训。

目前对于仿真结肠镜的研究焦点集中在培训方法上。国外学者Snyder等［5］研究表明教师指导学员进行模拟系统训练和学员依靠模拟反馈系统独立进行模拟训练效果一致;而Kruglikova等［6］研究却表明教师指导学员进行模拟系统训练优于学员独立进行模拟系统训练;他们的研究结论存在争议，有待进一步澄清。故此，我们设立了该研究。结果显示两种不同的培训方法无显著性差异，细分各环节，然后进行比较，仍无显著性差异，表明对于仿真结肠镜模型的培训，不需要教师进行指导。我们的研究结果支持国外学者Snyder等的结论，在方法学上，我们在两组培训课程中加入了见习临床结肠镜操作的内容，与Snyder等所采用的方法一致。事实上，在Snyder等的研究中显示在模拟训练的基础上加入见习课程明显优于模拟训练和单纯的录像观看［6］，是否可以这样认为，见习可取代教师在仿真模拟训练中的全程指导。

另外，本研究所有学员在结肠镜培训前均接受了胃镜的培训，这是否也可部分取代指导教师，因为胃镜尽管不同于结肠镜，但反馈的某些内容还是相同的，特别是在进入十二指肠降部拉镜的过程中的某些感受可能会对结肠镜的培训有所帮助。一直以来，南方医院消化内镜中心都采取掌握胃镜才可以学习结肠镜的培训方法，也是基于此点出发，但是否有帮助，我们将在今后的研究中进行科学的评价。

因此，对于已经掌握胃镜的学员进行结肠镜培训时，我们推荐采用自学法辅以见习作为优化的训练方法。

［1］Luursema JM，Buzink SN，Verwey WB，et al．Visuo-spatial ability in colonoscopy simulator training［J］．Adv Health Sci Educ Theory Pract，2010，15(5):685-694．

［2］Fayez R，Feldman LS，Kaneva P，et al．Testing the construct validity of the Simbionix GI Mentor II virtual reality colonoscopy simulator metrics:module matters［J］．Surg Endosc，2010，24(5):1060-1065．

［3］Buzink SN，Koch AD，Heemskerk J，et al．Acquiring basic endoscopy skills by training on the GI Mentor II［J］．Surg Endosc，2007，21 (11):1996-2003．

［4］Ahlberg G，Hultcrantz R，Jaramillo E，et al．Virtual reality colonoscopy simulation:a compulsory practice for the future colonoscopist［J］? Endoscopy，2005，37(12):1198-1204．

［5］Snyder CW，Vandromme MJ，Tyra SL，et al．Effects of virtual reality simulator training method and observational learning on surgical performance［J］．World J Surg，2011，35(2):245-252．

［6］Kruglikova I，Grantcharov TP，Drewes AM，et al．The impact of constructive feedback on training in gastrointestinal endoscopy using highfidelity Virtual-Reality simulation:a randomised controlled trial［J］．Gut，2010，59(2):181-185．