李峰 刘存东 周其赵 钟伟枫 薛康颐 钟钦

随着近年来微创手术技术的不断提高，输尿管镜碎石取石术及腹腔镜输尿管切开取石为治疗输尿管结石提供了有效的方法，其碎石成功率及结石排净率明显提高。回顾分析2006年7月至2010年7月我们采用三种方法治疗输尿管中段结石患者155例，并对其疗效进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选择标准:术前常规腹部平片(KUB)，静脉肾盂造影(IVP)检查，结石均位于骶髂关节中至第五腰椎横突之间，大小为0.618 cm，平均1.4 cm，单侧输尿管结石141例，双侧14例。体外冲击波碎石(ESWL)组73例，男45例，女28例;结石直径0.6～1.5 cm。经尿道输尿管镜取石(URL)组54例，男37例，女17例;结石直径0.6～1.6 cm。经腹途径腹腔镜输尿管切开取石(ALU)组28例，男16例，女12例;结石直径0.9～1.8 cm。3组患者均有间歇性或持续性下腹部、腰部胀痛，119例有急性肾绞痛发作史，偶有肉眼血尿，51例因结石梗阻并发肾积水。3组患者均为未经过特殊处理的首次治疗，一般资料具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 ESWL组:患者取俯卧位，采用HK-V型体外冲击波碎石机，将结石定位于椭球体第二焦点上，工作电压9～12 kV，每次冲击次数为2 000～2 500次。术后1周复查KUB，如不满意再次ESWL，配合解痉药物，运动疗法。4周后再次复查。

1.2.2 URL组:患者经椎管内麻醉后取截石位，经尿道置入输尿管镜，经监视器观察，使用液压加压泵，直视下进入输尿管，探查结石后取气压弹道碎石杆置入，击碎结石，用异物钳将结石取出，留置双J管2周。术后4周复查KUB或B超。

1.2.3 ALU组:患者经插管全麻后取截石位，患侧插入输尿管导管，后改仰卧位，患侧抬高15°，分别于脐上缘，脐与耻骨联合中点，腹直肌外缘平行脐处穿刺建立通道，气腹成功后，在髂动脉分叉处切开后腹膜，助手插动输尿管导管以利寻找输尿管，找到输尿管后将其提起，在其上下确定结石位置，用自制刀片纵形切开输尿管，取出结石，经输尿管切口留置双J管。可吸收线缝合输尿管切口1～2针。留置腹腔引流管。拔出套管，缝合皮肤切口。复查及随访同上。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组碎石成功率比较 1次碎石成功率ESWL组和URL组差异无统计学意义，ALU组与其余2组差异有统计学意义(P ＜0.01)。见表1。

表1 3组碎石成功率比较 例(%)

2.2 3组碎石有效率比较 4周后复查URL组和ALU组排净率差异无统计学意义(P＞0.05)，ALU组及URL组优于ESWL组(P ＜0.05)。见表2。

表2 4周后结石排净率比较 例(%)

2.3 3组术后并发症比较 ESWL组治疗后并发症中血尿43例，形成石街3例，改行输尿管镜碎石，结石碎块全部取出;其余并发症经对症治疗好转。URL组治疗后并发症中输尿管穿孔1例，经术中留置双J管内引流保守治疗而治愈;结石上移9例，经复查KUB定位，配合ESWL。ALU组1例术中出血中转改开放，无漏尿、邻近脏器损伤等严重并发症。

3 讨论

临床上常将输尿管分为上段(骶髂关节上缘以上)，中段(骶髂关节上下缘之间)和下段(骶髂关节下缘以下)。研究表明，上段、下段结石较多见，约占88%，而中段结石最少，约12%［1］，由于输尿管中段结石处于特殊位置，经皮肾镜不易到达，并发症多，目前对于输尿管中段结石，首选哪种方式治疗尚有争议。

随着微创技术的进步，开放手术日益减少，逐渐被微创技术所取代［2］，故输尿管中段结石开放切开取石已不作首选，仅在微创治疗失败或需要同时处理其他合并的复杂情况时采用。ESWL具有创伤小，无须麻醉，相对简单易行，并发症少等优点，但对于输尿管中上段结石，原位ESWL由于髂骨的遮挡，输尿管在结石处常有扭曲，息肉形成，1次碎石成功率不高［3］，但经综合治疗(再次 ESWL、药物、运动疗法)，远期排率可提高(74%)。而URL输尿管镜逆行在取石过程中容易使结石向上移位，有时需要结合ESWL完成碎石，1次取石成功率低于腔镜组，但4周后排出率明显提高，可能由于术中已将结石击碎，放置双J管后扩张输尿管有利于结石排出及术后配合ESWL。选择合适的病例，提高手术技巧有利于增加URL的成功率;根据我们的体会:(1)选择结石位置偏低，结石形状不规则，中度以上积水，输尿管扩张稍重的病例则更利于URL的成功;(2)术中探查到结石时可以先将结石钳住将其下拖到较狭窄的位置再碎石，碎石过程中减少水压，可减少结石上移的几率 。国内报道气压弹道碎石治疗输尿管结石的并发症主要是输尿管穿孔、撕裂、狭窄及血尿等［4］。腹腔镜较前二者直观，一次成功率高，术中关键为寻找输尿管及结石。中段输尿管在入盆口髂血管交叉处开始远离脊柱并距腹侧较近，因此，探查中段输尿管应以骨盆入口的髂血管为标志，打开腹膜后，在髂血管处仔细辨认腹腔及盆腔众多脏器。钳夹输尿管可有硬物感，即可确定结石位置。此外，结石处输尿管与周围组织有粘连且结石上方输尿管有积水和(或)扩张，以其为标志亦利于探查输尿管结石［5］。切开输尿管前可用长针抽吸，如为尿液非血性液方可切开。如术者能熟练掌握腹腔镜技术，术前充分评估，其风险及并发症可明显减低。ALU的适应证主要是:(1)反复ESWL或输尿管镜以及经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石;(2)术前评估积水较重，结石较大、质硬、局部停留时间过长有炎性息肉包裹，估计结石嵌顿较紧不适合ESWL者;(3)输尿管结石伴有输尿管其他病变需同时手术治疗者［6，7］。但对于有腹部手术史或有其它引起肠粘连原因者，腹水、腹膜炎患者不推荐。

综上所述，ESWL，URL，ALU均是处理输尿管结石的较好方法，但腔镜切开取石成功率，效率更高、而且同时可以处理合并的问题，有其独特的优越性，尤其对于输尿管中段结石有更大的优势。对于输尿管中段结石，结合具体病情，综合考虑现有的设备条件和经验，选择合适病例，将各种方法灵活结合运用，可将治疗成功率大大提高。

1 那彦群，郭震华主编.实用泌尿外科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2009.243.

2 Skrepetis K，Doumas K，Siafakas I.Laparoscopie versus open uretrolithotomy.A comparative study.Eur Urol2001，40:32-36.

3 吕金东，陶淑芬，范桂云.ESWL治疗输尿管中段结石1 500例.江苏临床医学杂志，2000，4:137.

4 吴开俊，李逊.腔内泌尿外科技术治疗上尿路结石10年总结.中国腔内泌尿外科与体外冲击波碎石，1995，1:62-63.

5 张大宏，余大敏，丁国庆，等.腹腔镜下快速输尿管切开取石技巧.中华泌尿外科杂志，2004，25:308-310.

6 Gaur DD，Trivedi S，Prabhudesai MR，et al.Laparoscopic ureterolithotomy:technical considerations and longterm follow up.BJU Int，2002，89:339-343.

7 Raboy A，Ferzli GS，Ioffreda R.Laparoscopic ureterolithotomy.Urology，1992，39:223-225.