高纪理

维持性血液透析(maintaince hemodialysis，MHD)患者最为常见的死亡原因是心功能不全［1］，导致心功能不全的原因很多如贫血、酸中毒、电解质紊乱，体内毒素蓄积，继发感染及营养不良等［2］。作为最重要的体液因素醛固酮(ALD)在诱导心肌损害过程中的作用是不容忽视的。于是我们探讨尝试小剂量螺内酯应用于维持性血液透析患者的可行性和安全性，以阻断血液透析滤过患者因醛固酮导致的心血管病。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院内科病房2007年1月至2010年9月收治血液透析患者114例，年龄23～68岁，平均年龄(51±14)岁;原发病:慢性肾小球肾炎57例，慢性肾盂肾炎3例，糖尿病肾病47例，高血压肾损害7例;患者平均血红蛋白(105±17)g/L，除外NYHA心功能Ⅳ级。

1.2 方法 采用自身对照的试验方法，首先给予每例患者安慰剂，3次/d，并在给药后3、7、10、14 d 4 个时段监测电解质和血尿素氮(BUN)，14 d后加倍安慰剂用量，同样在给药后相同的时段监测电解质和BUN。28 d后每例患者给予螺内酯12.5 mg，3 次/d，分别于用药后3、7、10、14 d 4 个时段监测血电解质和BUN的变化，14 d后根据电解质的变化情况，将剂量提高到25 mg，3次/d。监测电解质和BUN的时段同前。然后比较安慰剂组和螺内酯组在4个时间段上的电解质监测数值的变化情况。

1.3 统计学分析应用SPSS 14.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组各个时段检测的指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 安慰剂组电解质和BUN的结果n=114，mmol/L，±s

表1 安慰剂组电解质和BUN的结果n=114，mmol/L，±s

临床指标 BUN K+ Na+ Ca +安慰剂组3 d 24±7 5.32±0.45 133±15 1.74±0.32 7 d 25±9 5.18±0.56 142±11 2.14±0.14 10 d 22±8 5.54±0.75 154±17 1.98±0.24 14 d 19±11 5.33±0.88 146±13 1.87±0.17 17 d 23±8 4.89±0.87 142±15 1.74±0.36 21 d 26±7 4.90±0.93 147±19 1.95±0.34 24 d 21±8 5.46±0.56 153±14 1.88±0.26 28 d 19±9 4.39±0.58 143±15 2.01±0.54螺内酯组3 d 26±7 4.91±0.93 147±19 1.95±034 7 d 21±8 5.40±0.56 156±11 1.88±0.26 10 d 19±9 4.39±0.58 143±15 2.01±0.54 14 d 24±7 5.30±0.45 133±17 1.74±0.54 17 d 25±9 5.18±0.56 142±11 2.14±0.14 21 d 22±8 5.56±0.75 154±17 1.98±0.24 24 d 26±7 4.98±0.66 139±13 2.11±0.54 28 d 21±9 5.36±0.45 153±16 1.79±0.54

3 讨论

醛固酮受体拮抗剂螺内酯逆转心室重构改善心功能的作用已得到了大量临床试验的证实，而且长期小剂量应用醛固酮受体拮抗剂治疗重度充血性心力衰竭的有效性和安全性也得到了证实［3］。螺内酯对心肌纤维化有抑制作用，可有效改善醛固酮导致的心血管病。

血液透析患者的主要死亡原因是心血管疾病，占总死亡率的45% ～50%［4］。循证医学研究结果显示透析患者的心血管疾病病死率显著高于普通人群，老年透析患者心血管疾病病死率比同年龄段普通人群高5倍以上，而在年轻的透析患者要高500倍左右［5］。而心血管病变的最主要病理变化是心肌肥厚纤维化和血管钙化，当然在血液透析患者中引起心血管病变的因素很多，如贫血、酸中毒、电解质紊乱，体内毒素蓄积，继发感染及营养不良等。但随着左心室肥厚研究的不断深入，发现血循环中和心脏局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活与心肌肥厚有密切关系［6］。由于血液透析患者的肾功能虽然已经损害，但其肾上腺的功能是正常的，而血液透析患者长期的高血容量和高钾低钠状态直接刺激了醛固酮的分泌使患者处于高醛固酮血症状态。虽然醛固酮分子量360.48 Da，与小分子毒素大小相近，可通过弥散作用被清除，但只能清除一小部分，透析后的患者ADL水平还明显高于正常人［7］。而醛固酮对心血管系统的损害作用是非常明显的。

醛固酮能诱导左右两面心室胶原蛋白合成时mRNA的生成，醛固酮能直接诱导胶原蛋白生成，而不仅是通过增加心室和血流动力学负荷这一间接途径，临床认为心肌纤维化是发生心肌僵硬，心电不稳定诱发室性心律失常和左心室收缩、舒张功能障碍的重要因素;过量醛固酮还可使心肌肥大［8］。肾功能正常者应用螺内酯，拮抗醛固酮的肾脏保钠排钾作用，致使血钾升高，但在MHD患者，肾脏排钾仅占很小部分，大部分钾被透析清除，因此应用螺内酯对血钾的影响较非透析患者要小［9］。我们首次将螺内酯的这些临床作用尝试用于维持性血液透析患者，研究采用自身对照的试验方法，试验结果尽可能的减少了一些非技术因素的干扰，通过小剂量螺内酯的干预来探讨其安全性和有效性;试验过程中我们设定4个窗口期作为观察时段，即用药后3、7、10、14 d。这样的选择几乎可以全程监测用药后体液指标的变化。在不同时段通过安慰剂组与试验组的对照试验设计，对安慰剂组和螺内酯组进行比较，结果表明安慰剂组与螺内酯组各个时段检测的指标比较差异无统计学意义(P＞0.05);入选病例未出现高血钾等并发症。初步证实小剂量螺内酯应用于维持性血液透析患者的可行性和安全性，以阻断血液透析滤过患者因醛固酮导致的心室重构，降低心血管死亡事件的发生率。

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3 Pitt B，Zannad F，RemmeWJ，et al.The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure.Nengl JMed，1999，341:709-717.

4 Ikizler TA.Epidemiology of vascular disease in renal failure.Biood Purof，2002，20:6-10.

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6 Struthers AD，Mac Donald TM.Review of aldosterone and angiotensin Ⅱ-induced target organ damage and prevention.Cardiovasc Res，2004，61:663-670.

7 罗南萍，杨道理，安娟.血液透析患者血清心钠素.醛固酮RIA的水平分析.放射免疫学杂志，1994，7:107-108.

8 申晓彧，边云飞，肖传实.氯沙坦钾与螺内酯合用对大鼠急性心肌梗死(AMI)后心肌纤维化的影响.中国药物与临床，2006，6:179-181.

9 Han SM，Won YW，Yi JH，et al.No impact of hyper kalaemia with renin-anjiotensin system block ades in maintenance haemodialysis patients.Nephrol Dial Transplant，2007，22:11502-11505.