孟宪文 崔兆文 陈丽萍 韩雪峰

心肾综合征系指慢性心力衰竭(CHF)引起的进行性肾功能损害，利尿剂抵抗，容量负荷过度，最终导致CHF的进一步恶化［1］，通常被认为是CHF发展到终末期的一种表现。选择2007至2010年我院心内科和CCU病房收治的CHF合并肾功能不全及利尿剂抵抗(肌酐＜3 mg/dl)患者100例，结合辅助检查对ACEI、ARB联合多巴胺及速尿持续泵入治疗进行研究，将其心功能、肾功能改善情况、患者尿量、浮肿及体重变化动态演变探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 100例患者中，男58例，女42例;年龄58～80岁，平均年龄(62±8)岁。随机分为治疗组与对照组，每组50例。全部患者既往均有不同程度的心力衰竭及肾功能不全史。临床表现、心脏超声、肾功能检查均符合心肾综合征合并利尿剂抵抗(速尿予1～5 mg/h持续泵入，尿量＜800 ml/d)。其中心功能Ⅲ级者51例，心功能Ⅳ级者49例;肌酐＜2.0 mg/d且≥1.5 mg/dl者29例，＜2.5 mg/dl且≥2.0 mg/dl者43例，≤3.0 mg/dl且≥2.5 mg/dl者27例;尿量500～800 m l者49例，＜500 ml者51例。上述心功能分级均以NYHA分级为标准。2组患者心脏超声所显示的射血分数及肾功能水平差异无统计学意义(P＞0.05)。2组年龄、性别比、病情轻重及就诊时间方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般情况n=50，例

1.2 方法 对入选患者予以吸氧、多功能监测、开辟静脉管道。2组均按病情不同给予硝普钠或硝酸甘油扩血管，西地兰等药物静脉输注。治疗组予多巴胺按1～3μg·kg-1·min-1泵入，速尿5～10 mg/h持续泵入，并口服贝那普利10 mg/d，缬沙坦80 mg/d。对照组予贝那普利10 mg/d口服，速尿40～80 mg/d入壶。并行心脏彩色多普勒及胸片检查了解心脏功能，监测患者尿量、体重变化、电解质及肾功能，并依据电解质情况予患者补钾治疗。同时观察患者呼吸困难缓解程度，肺部啰音变化及不良反应发生情况。

2 结果

治疗组死亡7例，患者尿量增多、体重减少、肾功能和心脏超声所显示的射血分数改善30例，无变化8例，加重5例。对照组死亡15例，患者尿量增多、体重减少、肾功能和心脏超声所显示的射血分数改善10例，无变化15例，加重10例。肌酐在1.5～2.0 mg/dl治疗组经贝那普利、缬沙坦联合多巴胺及速尿持续泵入治疗后心功能及肾功能较对照组明显改善;肌酐在2.1～2.5 mg/dl患者予上述联合治疗1周时无明显改善，于2周后尿量渐增加，心功能及肾功能较对照组改善;肌酐在2.6～3.0 mg/dl患者在联合治疗后1周后心功能及肾功能加重，于第2周后出现尿量略增加，第3周后尿量明显增加，心功能及肾功能较对照组改善。所有患者均需在利尿剂抵抗解除后改为贝钠普利或缬沙坦单独口服。见表2、3。

表2 2组治疗后射血分数改变情况比较n=50，例(%)

表3 2组治疗前后心肾功能比较n=50，±s

表3 2组治疗前后心肾功能比较n=50，±s

观察指标 对照组治疗前 治疗后 P值治疗组治疗前 治疗后 P值射血分数(%) 33.1±2.3 33.7±2.9 ＞0.05 33.3±1.5 39.6±3.7 ＜0.01肌酐(mg/dl)1.7±0.5 1.4±0.4 ＜0.05 1.6±0.4 1.1±0.5 ＜0.05

3 讨论

心肾综合征是心脏与肾脏之间存在的、互相影响的病理生理变化，以神经激素以及肾素-血管紧张素-醛固酮轴的激活为中心环节，心脏与肾脏同时发生且互相影响的功能障碍形成恶性循环，导致心血管系统和肾脏系统功能恶化［2］。利尿剂抵抗指心力衰竭时，描述肾小管内利尿剂浓度的对数与其利尿作用的S形曲线发生右移，最大利尿作用降低［3］，从而出现钠水潴留，表现为顽固性水肿、少尿及病情恶化，患者总病死率、猝死及泵衰竭发生率增加。出现利尿剂疗效降低的原因包括:心功能、肾功能显著下降之肾灌注不足;血容量明显下降;未充分限制盐和液体摄入量;低蛋白血症使利尿剂分布到血管外间隙，导致血中利尿剂浓度下降;长期应用利尿剂引起远端袢利尿剂作用部位的肾小管上皮细胞代偿性肥大，增加肾脏容质重吸收以及其他适应机制，从而使利尿效果钝化［4］，同时应用了减弱利尿剂效力的药物，如包括阿司匹林在内的所有非类固醇抗炎药［5］。出现利尿剂抵抗后，临床多推荐严格限制水、盐摄入，联合应用利尿剂，以及予以速尿1～5 mg/h静脉滴注治疗［6］。但持续静脉泵入速尿会使血压下降，有效循环血量下降，使肾灌注进一步下降，从而加重肾功能，并加重心力衰竭。解除利尿剂抵抗是治疗心肾综合征的关键。利尿剂抵抗在国内外日益收到重视，但目前尚无一个解决此问题公认确切有效的方法。

本研究在常规强心、扩血管、利尿治疗的基础上，对病情改善不佳的患者予以ACEI、ARB联合小剂量多巴胺及大剂量速尿持续泵入治疗，肌酐在1.5～2.0 mg/dl的患者经上述治疗后心功能及肾功能较对照组明显改善;肌酐在2.1～2.5 mg/dl的患者在联合治疗1周时无明显改善，于两周后尿量渐增加，心功能及肾功能较对照组改善;肌酐在2.6～3.0 mg/dl的患者在联合治疗后1周后心功能及肾功能加重，于第2周后出现尿量略增加，第3周后尿量明显增加，心功能及肾功能较对照组改善。ACEI主要通过两个机制而有益于慢性心力衰竭:(1)抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统;(2)作用于缓激肽Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平［7］。ARB可阻断经ACE和非ACE途径产生的血管紧张素Ⅱ的合成和血管紧张素Ⅱ1受体结合。因此此类药物对血管紧张素Ⅱ不良作用阻断比ACEI更直接，更完全，从而拮抗血管紧张素Ⅱ的强力缩血管和水钠潴留，而导致降压、强力利尿、排钠、降低冠脉阻力，减轻左心室肥厚、改善血管内皮的功能、扩张肾血管、减少微量蛋白尿，可以阻断与高血压和心血管并发症有关的血管紧张素Ⅱ作用，不减少醛固酮的分泌，与ACEI类合用可增加患者的运动耐量［7］。ARB对缓激肽的代谢无影响。该研究对利尿剂抵抗得以改善原因可能是:ACEI和ARB联用既完全阻断了经ACE和非ACE途径产生的血管紧张素Ⅱ的合成和血管紧张素Ⅱ1受体结合，又提高了缓激肽水平从而改善心肾功能;小剂量多巴胺的应用可以维持适当的血压、增加肾血流，使钠传递到利尿剂作用部位，从而回复利尿剂的药理作用，增加疗效［8］，进一步改善心肾功能。但在该治疗期间，严密监测肾功能和电解质是很必要的。且ACEI和ARB的联用是短期的，在利尿剂抵抗解除后停用。

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4 de Bruyne LK.Mechanisms andmanagementof diuretic resistance in congestive heart failure.Postgrad Med J，2003，79:268-271.

5 Eugene B主编.心脏病学.第5版.北京:人民卫生出版社，2001.430-465.

6 中华医学会心血管病学分会，中华心血管并杂志编辑委员会.慢性心力衰竭治疗建议.中华心血管病杂志，2002，30:723.

7 赵水平，胡大一，许竹梅，等主编.心血管病诊疗指南解读.第2版.北京:人民卫生出版社，2006.149.

8 张子彬主编.充血性心力衰竭.第2版.北京:科学技术文献出版社，1997.305-327.