温晟姝, 徐秋鄞, 金正平

(广东省珠海市妇幼保健院, 广东 珠海 519000)

胎盘早剥是指孕 20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部与子宫壁剥离。该症是严重威胁孕产妇及胎儿生命的严重并发症之一,起病急,发展快,其预后的关键在于早期的准确诊断、及时处理。本研究对我院 119例被临床及病理证实为胎盘早剥的声像图表现进行回顾性分析,旨在探讨并总结胎盘早剥二维及彩多普勒声像图及血流特征,提高诊断符合率,降低母儿围产期病死率及患病率。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2007年1月至2009年 12月我院住院总分娩数 11364例,早剥 119例,发生率 1.05%。患者年龄 18-42岁,平均年龄 27.95岁,孕周 20-41+4周,初产妇 71例,经产妇 48例。单胎为 112例,多胎为 7例,其中,中度妊高症 27例,外伤史 10例,胎膜早破 17例,原因不明 10例;死胎 18例,发生胎盘子宫卒中 19例。

1.2 使用仪器：采用美国西门子 ACUSON ANTARES;PHILIPSHD5000 SONO CT;Voluson730;日本 ALOKA Prosound 10 Premier彩色多普勒超声诊断仪,探头频率3-5MHz。

1.3 检查方法：常规检查胎儿各部位及脏器、羊水和脐带等常规检查及测量,然后多切面、多角度重点扫查胎盘的位置形态与厚度,胎盘与子宫附着处的回声、胎盘实质及边缘回声;用彩色多普勒超声显像(CDFI)检测胎盘内的血流信号和胎盘边缘,基底部以及可疑区域的血流信号,测量脐带游离段脐动脉 S/D比值,胎心率,并对照声图像进行拍照存档,存入工作站。

2 结 果

2.1 超声诊断符合率：119例胎盘早剥二维超声及彩色多普勒检查与临床及病理诊断对照,符合 72例,占60.50%(72/119),漏误诊 47例 ,占 28%(47/119),其中漏诊 38例,误诊 9例。

2.2 临床胎盘早剥的分度(或分型)：按国外 Sher分类法,临床将胎盘早剥分为三度：Ⅰ0 56例,占 47.05%(56/119);Ⅱ 0 31例,占 26.05%(31/119);Ⅲ 0 21例,占 17.64%(21/119);国内以轻、重两型分类,轻型相当于Ⅰ0;重型包括Ⅱ0和Ⅲ0,轻型 56例,占47.05%(56/119);重型 63例,占 52.94%(63/119)。

2.3 超声表现声像图特征：①胎盘后血肿。37例(占31.092%)：胎盘与宫壁间局部低回声区、无回声区或高回声,形状多呈新月型或不规则型,胎盘与血肿之间分界清。CDFI特征：正常胎盘基底部可见血流信号,而血肿内无血流信号。(图 1.2)。②胎盘剥离部位局部增厚 32例(占 26.89%)。胎盘剥离部位是局部增厚,厚度大于 50mm以上,甚至可达 80mm以上,胎盘后方增厚多是高回声或伴不规则光点分布,胎盘增厚的边界轮廓往往显示不清,失去胎盘的正常形态。如内见不规则光块及暗区相间。这一特征提示胎盘大部分或完全剥离,彩色多普勒超声显像(CDFI)检测胎盘与子宫壁间彩色血流信号不显示。③混合性团块 25例(21.01%)。正常胎盘回声很少,大部分为混合性回声,即胎盘与宫壁间可见杂乱回声团,其内有大小不一的不规则液性暗区,并可见细密光点悬浮,有的几乎见不到正常的胎盘回声,CDFI检测无明显血流信号。(图 3)。④胎盘边缘血肿 19例,占 15.97%。表现为胎盘边缘有见类圆型、扁圆型或不规则液性暗区,可伴弱点状回声,胎盘边缘附着处与宫壁分离。CDFI检测其内无血流信号,而与之相连的胎盘内见较丰富的血流信号。此类剥离面各多在 1/3以内,即Ⅰ0度多见。⑤羊水中的血凝块：6例,占 5.04%。胎盘与子宫壁间探不到异常回声,而羊水中见形态不规则的高回声团块,与胎盘某一局部相连或在羊水中漂浮,CDFI检测其团块内无血流信号而与其相连的胎盘可见血流信号。⑥脐动脉 S/D比值,阻力指数 RI改变：胎盘早剥伴死胎 18例,全部脐动脉血流消失;新生儿窒息死亡5例脐动脉血流舒张期缺如或舒张期出反向血流;23例胎儿宫内窘迫,脐动脉血 S/D比值≥4,阻力指数 RI值大于大脑中动脉 RI值;剩余 73例 S/D比值≤3均在正常范围。

图 1 后壁胎盘后血肿

图 2 前壁胎盘后血肿

图 3 胎盘早剥混合性团块

2.4 胎盘早剥对母婴的影响与同期分娩数的比较,见表1。

表 1 胎盘早剥对母婴的影响与同期分娩数的比较 n(﹪)

3 讨 论

胎盘早剥的主要病理变化是胎盘底蜕膜出血,形成血肿,胎盘从子宫壁剥离,其发生率：国外报道的发生率为 0.51-2.33%;国内报道的发生率为 0.46-2.10%[2],危产儿死亡率为 20%-35%[3]。本组病例发生率为 1.05%,与文献报道基本相符,且本组病例重型胎盘早剥 63例(52.94%),相对比例偏高,严重的胎盘早剥可引发子宫胎盘卒中、凝血功能障碍和 DIC等,本组 1例孕产妇死亡,其早产率、剖宫产率、胎死宫内和死产率、新生儿窒息等均明显高于同期分娩孕妇,同时剖宫产及子宫切除机会也增加[4],是一种严重危害母婴生命的常见病,故我们更应引起重视,提高诊断符合率,典型的胎盘早剥超声诊断并不困难,有较高符合率,但其超声诊断胎盘早剥的价值各家报导不一,诊断符合率自 16%-91%不等[5,6],本组资料超声诊断符合率 60.50%(72/119),于丁依玲等[7]报道的 60.98%(25/41)较为接近,发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关。有些轻型胎盘早剥于临产前无明显症状,只在产后检查胎盘时,发现早剥处有凝血块压迹,此类患者易被忽略,且对一些不典型且复杂、小面积的胎盘早剥易漏误诊。分析超声漏误诊原因,可能因早剥血肿小,很难检出;另一原因可能因临床症状不明显,未怀疑到早剥,且思想上不够重视,没引起警惕,未对胎盘进行仔细认真多切面观察以及因孕妇已临产或急诊床边做 B超而未观察血流情况等原因导致漏诊;另外胎盘边缘剥离血肿误诊其为前置胎盘出血所引起;胎盘坤厚型病例中,胎盘大部分或完全剥离,其声像图复杂多变而极易漏误诊;此外胎盘外型的胎盘早剥容易误诊。本组 1例,孕 27周,临床症状不明显,仅因少许腹痛而保胎治疗,帆状胎盘,脐根部一根脐动脉破裂,持续出血,羊水内见条带状及粗大光点,浮动及雾状高回声团块,(胎盘与宫壁边界模糊不清),胎盘内未见异常回声,彩色多普勒条状及团块周边可见血流信号,但团块内无血流信号,并追问病史结合临床,羊水中团块回声是近期才出现的,应引起警惕,以免误诊。

在有“腹痛、阴道出血,板状腹”典型三联征病例超声为辅助手段,而对一些症状体征非典型病例超声检查阳性发现则发挥举足轻重的作用[8],尤其对于晚孕不明原因腹痛或阴道出血在排除前置胎盘及早产因素后应警惕有无胎盘早剥,紧密结合临床资料有助于胎盘早剥的诊断。我们认为减少漏训误诊的方法是：①对临床怀疑胎盘早剥者而超声检查无阳性发现时要适时复查;②提高超声检查者的诊断水平,尤其对附着在子宫侧壁、宫底及后壁的胎盘要多方位探查,掌握探测技巧;③当二维图像不典型或诊断困难时,可采用彩色多普勒显像及频谱探查帮助诊断无明显原因的胎儿脐动脉血液异常可能是胎盘早剥直接迹象,需提高警惕;⑤羊水中近期出现异常回声时亦应引起警惕。

二维超声能直观胎盘早剥的各种声像特征,如胎盘与宫壁之间厚度变化,胎盘边缘混合性暗区,胎盘后血肿等,彩色多普勒检查了解胎盘基底部血流信号是否缺失[5]或异常包块内血流情况。能够准确反映出胎盘在生理和病理状态下的血流信号物征,由此可见,典型的胎盘早剥时,二维超声及彩色多普勒均有特异的声像图特征,结合临床表现及病史,可作出明确诊断。有助于减少胎盘早剥漏诊、误诊率的发生,从而降低母儿围产期病死率及患病率具有重要的临床价值;且无创伤、安全、可靠、可重复检查等优点,是诊断该病的首选方法。

[1] 张爱红,董凤群.超声动态观察胎盘早剥[J].中国超声医学杂志,2004,20(10)：795.

[2] 刘元姣,曹素英,主编.新编妇产科疾病诊疗学[M].北京：人民卫生出版社,2002.195-205.

[3] 乐杰,妇产科学[M].第 6版.北京：人民卫生出版社,2004.118-125.

[4] 严英榴.产前超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社,2002.106.

[5] 王敏.二维及彩色多普勒血流对胎盘早剥诊断价值[J].中国超声医学杂志,2001,17：67-69.

[6] 陈月英,哈迎春.胎盘早期剥离 59例临床分析[J].宁夏医学院学报,2002,24：447-448.

[7] 丁依玲,胡艳,喻玲,等.胎盘早期剥离的早期诊断(附 46例临床分析)[J].现代医学杂志,2002,2：33-35.

[8] Kikutani M,Ishihara K,Araki T.Value of ultrasonography in the diagnosis of p lacental abrup tion[J].Nippon Med Sch,2003,70(3)：227-233.