刘建英, 项征剑, 陶 芳, 张冬梅

(河北省承德市中心医院, 河北 承德 067000)

近几年,有关早产儿早期干预的研究屡见报道,研究结果表明经过干预的早产儿智能发育及神经行为发育均达到正常同龄儿水平,但免疫系统的发育是否达到正常同龄儿水平,尚未见报道。本研究采用早期抚触及后期抚触加婴儿操的方法,同时常规给予早产儿足够的维生素 A、D、铁、锌制剂,提高早产儿免疫力,减少呼吸道感染的次数及由此导致的再入院率,减少早产儿家庭的经济负担,并研究了早期干预对早产儿生长发育的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择 2005年至 2007年于我院出生并于新生儿科住院治疗的胎龄 30-35周早产儿 77例,将其随机分为干预组及对照组,干预组 40例,男 21例,女 19例,平均胎龄 (33.2±1.6)周,出生体重(1650±240)g,身长(43.1±2.3)cm,头围(30.4 ±1.3)cm;对照组 37例,男 22例,女 15例,平均胎龄(33.8±1.4)周,出生体重(1680 ±310)g,身长(42.8 ±1.9)cm,头围(30.6±1.1)cm。两组患儿均无严重的早产儿合并症,母孕期身体健康,妊娠晚期无严重的妊娠合并症,无先天畸形,无遗传代谢病,无神经系统疾病,均给予常规治疗,住院期间采用早产儿配方奶喂养,出院后采用母乳喂养。出院后随访至生后 24个月。

1.2 方 法

1.2.1 早期干预方法：根据鲍秀兰教授《0-3岁早期干预大纲》[1]进行早期干预指导。早期干预的方法为新生儿期的抚触和出院后由家长进行的抚触加婴儿操。干预组于出生后 24h内开始早期抚触干预,由经过专业培训的护理人员进行操作,每日 2次,每次30min,直到出院。出院后由家长按“婴儿操和按摩操的作用与方法”[2]进行被动体操训练并继续进行抚触干预直到生后 24个月。患儿家长进行干预前要经过培训并掌握抚触及婴儿操的操作要领,同时,指导患儿家长按照鲍秀兰教授《新生儿行为与 0-3岁潜能开发指南》[3]给予患儿听觉、视觉刺激。并常规给予早产儿足够的维生素 A、D、铁、锌制剂。医护人员每 3个月随访 1次,记录体格生长发育情况及呼吸道感染的次数、再入院情况,并检查指导家长的操作。

1.2.2 免疫功能检测：两组患儿均于出生后 24h内、满 1月时及出生后 24个月取静脉血检测血清免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM水平及外周血 T淋巴细胞亚群、、阳性率,采用 eBioscience公司三色免疫单克隆抗体试剂盒,运用美国 Beckman-Coulter流式细胞仪检测 T淋巴细胞亚群、、阳性率;应用 IMMAGE 800特种蛋白分析仪检测血清免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM水平,试剂由美国贝克曼(Beckman)仪器公司提供。

1.2.3 呼吸道感染次数统计：记录两组患儿住院期间呼吸道感染(包括上呼吸道感染及下呼吸道感染)的次数及发生率、出院后至 24月期间两组患儿呼吸道感染次数(包括上呼吸道感染及下呼吸道感染)及发生率,再入院次数及再入院率。

1.2.4 记录住院天数、出生时、满 1月时、24月时的身高、体重、头围。

1.2.5 质量控制：统一制定干预大纲、干预方案,固定干预指导人员,干预指导人员受过专业培训。

1.3 统计学方法：采用 t检验及 X2检验。

2 结 果

2.1 早期干预对早产儿免疫功能的影响：由表 1可以看出两组患儿不同年龄段 T淋巴细胞亚群阳性率的检测结果。出生时和 1月龄时,两组患儿、、阳性率无显著性差异(P＞0.05),随着干预时间的延长,生后 24月时,干预组阳性率升高,明显高于对照组(P＜0.05),有显著性差异。

表1 两组患儿不同年龄T淋巴细胞亚群比较(±s)%

表1 两组患儿不同年龄T淋巴细胞亚群比较(±s)%

项目 年龄 干预组(n=40)对照组(n=37) p值CD3+ 出生时 53.21±5.26 52.81±4.21 ＞0.05 1月 62.16±4.34 60.67±3.89 ＞0.05 24月 75.89±3.98 61.35±2.48 ＜0.05 CD4+ 出生时 37.18±3.01 36.24±3.26 ＞0.05 1月 40.21±4.62 39.64±3.37 ＞0.05 24月 45.53±4.64 40.61±3.12 ＜0.05 CD8+ 出生时 19.01±7.46 20.46±6.85 ＞0.05 1月 24.13±5.42 23.69±4.86 ＞0.05 24月 28.63±2.93 21.32±3.16 ＜0.05

两组患儿不同年龄段血清 Ig水平比较见表 2。两组患儿出生时和 1月龄时,血清 Ig水平无显著性差异(P＞0.05),随着干预时间的延长,24月时,干预组血清 IgG、IgA、IgM水平明显高于对照组,在统计学上两组比较有显著性差异(P＜0.05)。

表2 两组患儿不同年龄段血清Ig水平比较(±s)g/L

表2 两组患儿不同年龄段血清Ig水平比较(±s)g/L

IgG 出生时 5.21±2.26 4.89±2.73 ＞0.05(g/L) 1月 3.01±1.18 2.94±1.36 ＞0.05 24月 9.46±2.75 6.36±3.12 ＜0.05 IgA 出生时 0.05±0.01 0.048±0.01 ＞0.05(g/L) 1月 0.07±0.012 0.068±0.015 ＞0.05 24月 1.48±0.45 1.01±0.37 ＜0.05 IgM 出生时 0.41±0.06 0.45±0.07 ＞0.05(g/L) 1月 0.73±0.12 0.69±0.04 ＞0.05 24月 1.42±0.46 0.89±0.25 ＜0.05

2.2 两组患儿新生儿期住院期间呼吸道感染的发生率：从表 3可以看出,两组早产儿新生儿期住院期间呼吸道感染的发生率无显著性差异(P＞0.05),无统计学意义。

表 3 两组患儿新生儿期住院期间呼吸道感染率的比较 (%)

2.3 两组患儿出院后至生后 24月期间呼吸道感染的发生率：从表 4可见,干预组在出院后至 24个月期间呼吸道感染的发生率明显低于对照组(P＜0.05),两组比较有显著性差异。

表 4 两组患儿出院后至 24月期间呼吸道感染率的比较 (%)

表 5 两组患儿出院后至 24月期间再入院率的比较 (%)

表6 两组患儿不同时期生长发育水平的比较(±s)

表6 两组患儿不同时期生长发育水平的比较(±s)

项目 年龄 干预组(n=40)对照组(n=37) p值身长 出生时 43.10±2.30 42.80±1.90 ＞0.05(cm) 1月 50.01±2.18 47.14±1.36 ＞0.05 24月 83±3.54 80±2.76 ＜0.05体重 出生时 1.65±0.24 1.68±0.31 ＞0.05(kg) 1月 2.77±0.12 2.43±0.16 ＞0.05 24月 12±2.45 10±1.08 ＜0.05头围 出生时 30.40±1.30 30.60±1.10 ＞0.05(cm) 1月 33.73±0.24 32.25±0.16 ＞0.05 24月 47.83±1.62 44.13±1.21 ＜0.05

2.4 两组患儿出院后至生后 24月期间再入院率：从表 5可以看出,干预组早产儿在出院后至 24个月期间因呼吸道感染导致的再入院率明显低于对照组,两组比较有非常显著性差异(P＜0.05)。

2.5 早期干预对早产儿体格发育的影响：从表 6可以看出,干预组早产儿的身长、体重、头围在出生时及 1月龄时,与对照组比较,无明显差异(P＞0.05),无统计学意义。随着干预时间的延长,24月龄时,干预组早产儿的身长、体重、头围的测量值明显高于对照组(P＜0.05),在统计学上有非常显著性差异。

3 讨 论

3.1 随着围产医学与新生儿急救医学的进展,早产儿的存活率明显提高,早产儿复苏、营养、脑瘫、呼吸管理早已成为人们研究的热点问题,但其后期的感染问题同样是影响早产儿成活、生存质量的重要问题。新生儿呼吸系统的免疫、防御功能尚不完善,早产儿尤甚[4]。早产儿呼吸系统的免疫包括体液免疫和细胞免疫两类。前者是浆细胞分泌的抗体起主要作用,功能是杀灭细胞外的病原体,中和相应的外毒素,如IgA、IgG、IgM等;后者是致敏 T细胞及其分泌的免疫分子发挥作用,功能是杀灭细胞内的病原体。当肺部接触外界的感染因子、毒素、化学物品或变应原后,可产生致敏 T细胞,如果再次与变应原相遇,即释放多种淋巴因子而启动 T细胞免疫。本研究旨在对早产儿进行早期干预,使其的免疫功能得到改善,体格发育达到足月健康儿的水平,减少呼吸道感染的发生率,降低再住院率,减轻早产儿家长的经济负担。早期干预方法包括抚触和婴儿操。抚触是对婴儿皮肤感官的一种温和的刺激,能够促进消化和吸收,改善婴儿的睡眠状况,有利于免疫系统的发育,增强免疫应答,减少感染性疾病的发生率[5]。1960年 SegmourLevine研究表明,婴儿接受抚触后体内 5-羟色胺的产生增加是减弱应激反应、增强机体免疫应答的基础。并且抚触还可使应激性激素(去甲肾上腺素等)水平下降,降低机体的应激状态,从而减轻了婴儿的焦虑和抑郁状态。国外 Field[6]报道,按摩疗法有助于提高早产儿的免疫功能,其研究结果显示,HIV阳性的早产儿经过每日 3次共 14d的按摩治疗,体重增加较快,天然杀伤细胞的数量有了明显的增加。本课题选取的两组早产儿出生时血清免疫球蛋白水平及 T淋巴细胞亚群检测结果无显著差异。经过早期抚触干预,两组患儿在生后 1月时上述指标亦无明显差异,随访至 24月时,两组患儿血清免疫球蛋白水平及 T淋巴细胞亚群检测结果出现了明显差异,早期干预组 T淋巴细胞亚群 CD3+、CD4

+、CD8

+阳性率明显高于对照组,P＜0.05,有非常显著的差异,早期干预组血清免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM水平明显高于对照组,P＜0.05,有非常显著的差异。结果表明,早期干预能够促进早产儿免疫系统的发育,有效地改善早产儿的体液和细胞免疫功能。Slon[7]等对 128例早产儿进行抚触护理并随访 6个月,与对照组相比,两组轻症疾病发生率、母乳喂养率无区别,但重症疾病发生率低于对照组,再入院率低于对照组。本研究结果显示,早期干预组与对照组相比,住院期间感染的发生率无显著性差异,而在出院后 2年期间呼吸道感染的发生率及再住院率明显低于对照组,有显著性差异。表明早期干预能有效地预防早产儿呼吸道感染的发生,降低再入院率,提高早产儿的生活质量,减轻早产儿家长的经济负担。

3.2 早期干预组与对照组相比,出生后 1个月时的血清免疫球蛋白水平、T细胞亚群的检测结果无显著性差异,新生儿住院期间的感染发生率亦无明显的差异,而在随访 24月时上述各项指标均出现了显著性差异。表明干预的时间不宜过短,不能仅限于新生儿期,要适当延长时间,本研究结果显示,早期干预的持续时间延长至 24月对早产儿免疫功能的提高是一个比较理想的时间。

3.3 黄梅[8]等对 182例早产低出生体重儿进行了抚触干预,干预时间为 3个月,观察时间为 6个月,结果显示,抚触可以促进早产低出生体重儿的体格发育。本研究采用住院期间抚触、出院后抚触加婴儿体操的干预方法,干预时间为 24个月,结果显示,出生后 1个月时,两组患儿免疫功能及体格发育均无明显差异,随访至 24月时,除了免疫功能得到了很好的改善外,干预组患儿的体格发育较对照组有明显的差异,身高、体重及头围的发育明显优于对照组。

[1] 鲍秀兰,主编.新生儿行为能力与 0-3岁早期教育[M].北京：中国少年儿童出版社,1993.240-278.

[2] 鲍秀兰,主编.新生儿行为与 0-3岁潜能开发指南[M].北京：中国商业出版社,2002.202-221.

[3] 鲍秀兰,主编.新生儿行为与 0-3岁潜能开发指南[M].北京：中国商业出版社,2002.103-189.

[4] 张巍,童笑梅,王丹华,主编.早产儿医学[M].北京：人民卫生出版社,2008.44-46.

[5] 梁爱民.婴儿抚触研究进展[J].中国儿童保健杂志,2004,12(3)：165.

[6] Field T.Massage therapy for infants and children[J].Dev Behav Pediatr,1995,16(2)：105-111.

[7] Sloan NL,Camacho LWL,Rojas EP,et al.Kangaroomother method：randomized trial of an alternativemethod of care for stabilized low-birth weight infants[J].Lancet,1994,344：782-785.

[8] 黄梅,张宁,邹黛莉,等.抚触对早产低出生体重儿生长发育的影响[J].中国妇幼保健 ,2006,21(10)：1356-1358.