曹国彬，陆永建，刘 刚，王俊华，钟振青，刘家令，何伟文，伍键伟，方泽鲁，柯炎斌，龙 斌

脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）是自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）后出现的颅内迟发性大动脉或小动脉狭窄，典型的血管痉挛发生于出血后3d～5d，并在7d～10d后达到高峰，2周～3周后缓解。CVS是SAH最严重的并发症，发生率高达30%～90%，常引起迟发性缺血性脑损害，甚至导致脑梗死[1]。CVS是SAH患者致残、致死的重要因素，严重影响了SAH患者的预后。本研究将2008年10月—2011年2月153例自发性蛛网膜下腔出血患者随机分为两组，丹红注射液穴位注射组及尼莫地平静脉注射组，观察丹红注射液经穴位注射对蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 153例自发性蛛网膜下腔出血患者，分别来自广州医学院第二附属医院、广东省第二中医院和广州市增城市人民医院。病例按随机分组原则，分为丹红注射液穴位注射组（丹红组）及尼莫地平静脉注射组（尼莫地平组）。丹红组93例，男45例，女48例，年龄19岁～75岁，平均51.6岁。尼莫地平组60例，男28例，女32例，年龄17岁～75岁，平均49.8岁。

1.2 病例纳入及排除标准 经腰椎穿刺或头颅CT证实，诊断为SAH；蛛网膜下腔出血后5d的患者；首次发病者；Hunt&Hess分级Ⅰ级～Ⅳ级；非外伤性蛛网膜下腔出血者。

1.3 治疗方法 两组患者均采用相同的绝对卧床休息，镇静，解除精神紧张，保持大便通畅，明确颅内动脉瘤者行开颅夹闭或介入栓塞，同时给予扩容，脱水降颅压，抗癫痫，抗感染、神经营养及防治各内科并发症等药物治疗。

1.3.1 尼莫地平组治疗方案 用尼莫地平治疗，每天20mg。每小时0.5mg～1mg静脉缓慢点滴，2h～3h内如血压未降低，增至每小时1mg～2mg，监测血压，采用微泵控制静脉输液，维持24h，疗程均为15d。

1.3.2 丹红注射液穴位注射治疗方案 丹红注射液为菏泽步长制药有限公司生产，每支10mL。选择3组穴位：双侧曲池、双侧足三里、双侧风市。交替循环应用，每日选用一组穴位。每个穴位注射2mL，每日共6mL。每日1次，15d为1个疗程。

1.4 评价指标 入组病例治疗前后监测经颅多普勒（TCD）、颅内压监测（或腰椎穿刺测压）、心电图、血压监测、血常规、大小便常规、肝肾功能、凝血功能、血流变和格拉斯哥预后评分（GOS）评分。并每天记录意识状态、头痛、呕吐、抽搐、颈强直、Kernig’s征、颅神经麻痹、失语、尿失禁、肢瘫等症状和体征。

2 结 果

2.1 两组症状性脑血管痉挛发生率比较 症状性脑血管痉挛的发生率为12.42%（19／153），丹红注射液穴位注射组11例，尼莫地平组8例，两组发生率比较差异无统计学意义（χ2＝0.076，P＞0.05）。

2.2 两组GOS比较 丹红注射液穴位注射组，良好（4分～5分）69例，差（2分～3分）18例，死亡（1分）6例 ；尼莫地平组良好4 5例，差1 2例，死亡3例。两组GOS比较差异无统计学意义（χ2＝0.142，P＞0.05）。

2.3 两组间大脑中动脉流速 丹红组用药前为（164±47）cm／s，用药后降至（106±30）cm／s。尼莫地平组用药前（159±43）cm／s，用药后降至（95±23）cm／s。两组用药前后自身比较有统计学意义（P＜0.05）；用药后组间比较差异无统计学意义（t＝2.56，P＞0.05）。

2.4 两组颅内压变化 丹红组治疗前为253.4mmH2O±13.5 mmH2O，治疗后157.3mmH2O±6.4mmH2O，差值81.5 mmH2O±7.6mmH2O。尼莫地平组治疗前为261.2mmH2O±12.77mmH2O，治疗后165.3mmH2O±5.7mmH2O，差值83.7 mmH2O±8.6mmH2O。两组用药前后自身比较有统计学意义（P＜0.05），两组间治疗后比较差异无统计学意义（t＝1.61，P＞0.05）。

3 讨 论

CVS广泛存在于动脉瘤破裂出血、脑外伤、手术等引起的SAH中，是造成缺血性脑损伤的重要原因之一。在SAH患者中有20%～30%的患者因为CVS而导致不同程度的脑功能损害，CVS应受到临床医生的重视。

CVS防治主要集中于以下几个方面[2]：去除痉挛原因，包括开颅夹闭动脉瘤后SAH血块清除和（或）持续冲洗引流脑脊液（CSF）包括脑室外引流、腰穿置换或持续引流，局部溶栓引流[3]；逆转脑血管痉挛的治疗，包括钙离子拮抗剂，介入治疗[4]；改善脑血流动力学的措施，包括高血压、高血容量和血液稀释疗法的3H治疗[5]、降低颅内压；避免继发性损害，避免缺氧、高血糖、低血压、低血容量、电解质紊乱，处理脑积水、血肿清除、去骨瓣减压；降低脑代谢，低温、镇静、抗癫痫等。

钙离子拮抗剂尼莫地平是脑血管痉挛防治的基本用药[6]。尼莫地平由于其高脂溶性、易于穿透血脑屏障（BBB）而作用于脑血管，已成为目前美国高血压学会（American Heart Association，AHA）等指南中推荐的唯一有效防治脑血管痉挛的药物。

丹红注射液为中药丹参、红花的提取物，具有活血化瘀，通脉舒络的作用[7，8]。用于瘀血闭阻所致的胸痹及中风，证见口眼歪斜，言语蹇涩，肢体麻木，活动不利等症；临床用于缺血性脑病、脑血栓的治疗[9，10]。

本研究应用丹红注射液，辅以中医针灸学理论，通过双侧曲池、双侧足三里、双侧风市穴位注射丹红注射液，用以防治自发性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛。曲池为大肠经合穴，主治上肢瘫、麻、痛等。现代研究发现，针刺曲池等穴，可使脑血流量增加，脑血管阻力降低，起针后脑血流量增加仍可维持35min。足三里为足阳明胃经穴，传统中医认为，按摩、针灸足三里有调节机体免疫力、增强抗病能力、调理脾胃、补中益气、通经活络、疏风化湿、扶正祛邪的作用。针灸刺激足三里穴，可促进脑细胞机能的恢复，提高大脑皮层细胞的工作能力；增加红细胞、血色素量，增强脑供氧能力[11]。风市穴为足阳胆经的腧穴，主治下肢风痹、中风、半身不遂、麻木不仁等病，为治疗风邪的要穴。现代医学研究表明，针刺风市有增强血液循环，改善组织的新陈代谢，提高肌肉和神经末梢的兴奋性，促进神经功能恢复及镇静止痛作用。

本研究结果显示，53例自发性蛛网膜下腔出血患者中，症状性脑血管痉挛的发生率为12.42%。两组GOS比较差异无统计学意义（P＞0.05）。TCD测大脑中动脉流速，用药后组间比较差异无统计学意义。两组颅内压差值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

丹红注射液可明显缓解自发性SAH后CVS，丹红注射液可明显提高自发性SAH患者的良好率，降低其致残率和死亡率。丹红注射液通过穴位注射给药，在治疗自发性SAH后CVS，与静脉注射尼莫地平无明显差异。丹红注射液通过穴位注射给药，是防治自发性SAH后CVS的一种新方法。但本组病例有限，研究结果有待临床进一步验证。

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